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这两天半夏一直在想《伤寒论》到底该怎样学，才能形成自己的系统，变成自己的东西。学习最苦恼的事莫过于，当你打开书本时，仿佛所有的东西都会，一旦合上书本又仿佛什么都不会。尤其作为一名医生，最要不得的就是把经和典横流倒背，一遇到病人又两眼发黑。这有点像赵括带兵的感觉。

??? 《伤寒论》仅各种名人的注解和解读都可以用数不胜数来形容，而每个人都会加进自己的观点，读一读又仿佛都很有道理。例如最近流行的肺疫，大家都认为它属于瘟疫范畴。之前半夏有讲过，仲景著《伤寒杂病论》是在两百多族人十年之内死亡者三分之二，伤寒十居其七的背景下所为，那么他对瘟疫肯定有研究。可是温病是什么，又怎么治呢？在《伤寒论》中给出了明确定义“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”按半夏之前所写，仲景在太阳病篇将病分了四个证型，中风、伤寒、风温、温病，这来源于刘渡舟老师的理论。其实这是一个有争议的话题，最简单的就是近代的两位名医胡希恕和刘渡舟的观点。

刘老认为，仲景当时看到了这种现象，就把它记录了下来，但是并没有进行深入的研究，所以后世温病学家对此进行了补充；关于条文的解释，刘老也认为“脉阴阳俱浮”是里热盛，“身重”是热邪壅滞气机，“自汗出”是里热逼迫津液外越，“多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”是热扰心神，热盛神昏的表现。

胡老却不这么认为，他认为，仲景明确的将温病和太阳病进行了阐述，太阳病下只有中风和伤寒两个证型，风温是一种类似于中风症状的温病，而温病和太阳病则是并列的一种病名，它的高热、不恶寒、汗出就是后面的阳明病，是白虎汤证，所以温病不可汗、不可下，需要用类似于白虎汤的清的一种办法。对于注解，胡老则认为“脉阴阳俱浮”，就是上下的脉全浮，这个浮主表也主热，在这里主热。“自汗出”，身灼热自汗出，是阳明病的特征，热由里往外蒸，“身重”，说明身体有湿，皮肤肌肉里头湿重；而阳明病热盛津伤，湿重，里也虚，则热往上涌，“鼻息必鼾、语言难出”，这些都是温病加重的一些的表现。

是不是二人的观点虽然迥异，但读起来又各自都有道理。半夏自己觉得胡老是一个很有想法且比较独立特性的人，他的一些观点，更适合基础比较扎实的人学习，所以，半夏就以刘老的解读来学习了。

至于《伤寒论》的读法，有人按条文逐条解读，有人按里面的方剂归类来读，更有人按汗吐下和清温六法来学习。总之，各人有各人的见解。半夏之前按照六经辨证条变，结合经病和腑病的方法对它进行了一番总结，又将每经的代表方剂各总结了一遍。在经过认真思考之后，也许按照各经的代表方剂来学，对半夏来说更容易融入临床，故今后还是按《伤寒论》里每经的重要方剂来学习，如太阳病里的桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等等。

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

这是桂枝汤的主条文，之前半夏写过桂枝汤，所以不再多说。关于桂枝汤也有多种观点，有人认为它是汗法，也有人认为它是和法，说它是和解阴阳第一方，李东垣则认为它是阴经荣药，言其和卫气，使阴气不泄之功。半夏认为桂枝汤的重点一方面是桂枝的辛散，芍药的酸收，另一方面就是在辛甘化阳和酸甘化阴上，从后面很多条辨可以看出，如叉手自冒心的胸阳不振，用桂枝甘草汤；脚挛急、厥逆而足温着给予芍药甘草汤，以及后面脉促胸闷者给桂枝去芍药汤等都可以看出。草姜枣是仲景惯用的补充肠胃津液的经典组合。

太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。

这是桂枝汤的总论，也是桂枝汤经典四证。

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。

这条是说太阳病被误下之后，如果“其气上冲”说用阳气（或正气）未受损伤，也可以说邪气仍在表未下陷，故仍用桂枝汤；反之，若“不上冲着”则说明阳气受损或邪已下陷，故不可再用桂枝汤。半夏在读词条文时一直在考虑，这个气上冲到底是患者的感受还是理论上的依据呢？

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

这两条是桂枝汤的禁忌证，特别是下面一条，再次强调了桂枝汤与麻黄汤的区别，有汗桂枝无汗麻黄，一定不能弄错。

若酒客家病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

酒客体内湿热重，桂枝汤辛甘温，会增加体内的湿热，所以酒客或醉酒之人得了桂枝汤证，不可以给桂枝汤，可试着给予桂枝汤加厚朴杏子或葛芩连汤等。

若凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血。

这条可理解患者本身是一个肠胃不好的人或者说体内有内痈，桂枝汤辛甘发散，动血外出，故患者会吐脓血。这条应该也是桂枝汤的一个禁忌证，即平时容易吐的人，或有严重胃病的人，或体内有内痈的人都不可以用桂枝汤。

太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

此条有两种解释，一种是病重药轻，反而激惹了疾病，所以需要针药并用来加强治疗。还有一种解释是病邪留在了太阳经之要路，风池风腑穴，药力不能达，故需要刺此二穴，以泻经气。

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

服桂枝汤，大汗出，脉洪大，大烦渴不解者，白虎加人参汤主之

半夏认为，这两条必须一起读才能解释得通。如果服桂枝汤后，出现大汗出，脉洪大，但是并无大烦渴之证，则说明表证未解，按仲景原则，有表证一定先解表，故还用桂枝汤；如果大汗出，脉洪大，还兼有大烦渴不解，则说明病已转阳明，故就需用白虎加人生汤主之。

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

太阳病，外证未解，不可下也，，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。

此两条都在说仲景的治病第一原则，有表证一定先解表。上面一条“脉浮弱”则说明还是桂枝证；下面一条，外证未解，不可下，这言外之意是说病人还有可下之症，但仍需先解表，下之则邪会下陷，解表还需桂枝汤。

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

此条是太阳病脉浮，本该汗法，而被误下，故病不会好。而下后脉仍浮，说明邪未下陷，仍在表，故用桂枝汤。

病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。

病患脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

这两条可理解为不管是不是太阳病，只要出现了营卫不和，或营卫相离而自汗出的，也不管其有无发热，均可用桂枝汤来调和营卫，营卫和，则汗自止。

伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤。

这条是在提醒当病人伤寒不大便六七日，这是有可下之证，这时需要仔细分辨，当病人小便清，则可知病并未传入阳明里实，仍然在表，故仍要用桂枝汤来发汗，如果汗出头痛仍未解，则蕴热在经会动血，必然会出现鼻衄。

伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

此条是太阳伤寒证，发汗之后，病已解，但半日后又出现了烦躁、脉浮数，这说明余邪未解，重新聚拢，脉浮，并仍在表，发汗还需用桂枝汤。

半夏之前有写过，仲景言凡汗吐下后仍需解表的都用桂枝汤，这就是以上各种治法后表未解仍用桂枝汤的总原则。

桂枝汤类证二

今天继续来解读《伤寒论》中桂枝汤类证的条文。
发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
无论是汗后还是下后，只要见到汗出而喘，就不可再用桂枝汤。同时，汗出而喘排除了麻黄汤和小青龙汤，无大热排除了阳明热盛的情况，也排除了桂枝汤加厚朴杏子，这是一个典型的邪热壅肺的表现，故与麻杏石甘汤。

伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。
下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。
吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。
这三条虽病机不同，但半夏将它们放在一起来说。上面一条为太阳伤寒医误下之证，邪本在表，下之后引邪如阴，故下利清谷，此时虽表证犹在“身疼痛”，因阳气下脱，利清谷不止，急当固脱救里；若下利已止，疼痛之表证犹在，则仍应从表而治。在《伤寒论》中，仲景的治则一定是先表后里，唯有当下利清谷时，提出先救里，救里用四逆汤，之后的解表仍用桂枝汤。而中间一条下利腹胀满，可能是医生误下，也有可能是厥阴的病证，总之，一个里虚寒的下利，又兼有太阳表证，就当先救里，再解表。下面一条是虽言吐利止，但仍在讲里证已解，而表证仍在，故仍要用桂枝汤来稍稍和解一下。

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。
此条再次说明了太阳中风，发热汗出，它是荣弱卫强，欲解，宜桂枝汤。徐灵台注解说此条说明桂枝汤是驱风之圣药。

伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
此条见前面半夏所写柴胡桂枝汤。

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。
此条虽出现心下痞之证，仍要遵循仲景第一原则，先表后里，表解后，心下痞，按之软当以大黄黄连泻心汤，具体的解释，见半夏之前的心下痞证。

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
阳明病，脉迟，汗出多，这本不可以再发汗，但阳明病本不恶寒而恶热，现恶寒在，表证仍未解，根据先表后里的原则，故还宜桂枝汤。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。
这条是《伤寒论》中，不多的证同脉不同，从脉论治的条文，“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也”很清楚，从证来看它属阳明病无疑，若脉实，则说明里实即阳明里实，故用大承气汤下之；若脉浮虚者，则说明还有表证未解，根据先表后里的原则，易桂枝汤。

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
此条，半夏在听郝万山老师讲解时，他将此条解释得非常复杂，他说，这里如果是太阴里虚寒证兼有太阳表证的话，按照张仲景的惯例，应当“虚人伤寒建其中”，先补里后解表，可是在这里为什么直接用桂枝汤呢？如果说里虚不严重，脉象还能够浮得起来的话，那应当用桂枝人参汤，温中补虚，兼以解表，而不应当直接用桂枝汤，所以这里所讲的太阴病，不是太阴脏虚寒证，而应是 274 条所说的太阴中风，“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”所以这条应当是“太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。太阴中风，四肢烦疼，不能自愈者用桂枝汤。?
也许这样解释很有道理，但半夏觉得根据前面的一些条文，这条理解为太阴病本无汗法，但现在出现浮脉，证明表证仍在，根据仲景一贯先表后里的原则，故宜先解表，用桂枝汤。而由这条，让半夏也理解无论是太阴、阳明还是少阳，有表一定先解表。

桂枝汤类方三

继续解读桂枝汤类方。
太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
太阳病，项背强几几、无汗恶风，葛根汤主之。
这两条就是常说的“太阳病，项背强几几”，有汗桂枝汤加葛根，无汗葛根汤。如果非要说出病机的话可以理解为一个是风邪在经，太阳经气不利的，一个是寒邪在经，太阳经气不利。当然，我们也可以理解桂枝汤加葛根是太阳中风，病邪加重了，而葛根汤则是太阳病将向阳明病转化之机。葛根在《神农本草》中本主大热，大热属于阳明之证。

喘家，作桂枝汤加厚朴杏子；
太阳病,下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。
这两条可理解为主证是太阳证，无论本身有宿喘，还是太阳病误治后引发的喘，都可以用此方。方中厚朴宽胸、利气，杏子降肺平喘。也可以说厚朴主消痰下气，杏子主咳逆上气。

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
上一条是说发汗太过，汗出淋漓不止，故造成阴阳两伤“小便难，四肢微急，难以屈伸者”，而“其人恶风”则表邪仍未解，故急需用附子以固阳而摄阴，桂枝配附子以止汗回阳。
下一条则是太阳表邪未解，而用下法，表邪内陷胸中，胸阳不振，故“脉促，胸满”，桂枝汤去芍药后，桂甘辛甘化阳，以振奋胸阳。若“微恶寒者”则说明因攻下，至里阳虚了，故需用附子以温阳。
半夏将此两条放在一起，可以充分说明仲景见胸满必不用芍药。所以，在误汗、误下之后，所造成的阳虚恶寒，而表有未解之时，都需要用到桂枝汤加附子，若有胸满之症的则需去掉芍药。

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。
太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
此三方被有些医家成为小汗方。第一条中“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少”此说明太阳病已过经，时热时寒，但热多寒少，说明正气仍足，病情已轻，“其人不呕”无少阳证，“清便欲自可”无阳明证，这说明病未传，“一日二三度发”说明并不是疟疾，“脉微缓”提示邪已退。仲景在书中多次提到脉由紧变缓或由大变弱，则说明病退，即邪退正也衰，需静养。此时若脉微而恶寒，则说明表证仍在，而阴阳都虚了，故不可“更发汗、更下、更吐”，如果“面色反有热色”则说明仍小有余邪郁阳，“身必痒”进一步说明寒邪轻，也可理解为余邪已在皮肤中，只要稍稍发点小汗，病即可愈。
第二条前半部分已解读过，服桂枝汤，虽大汗出，脉洪大，但表邪仍未解除，依然要用桂枝汤。后半部分则与上面一条意同，只是因为已服过桂枝汤，且大汗出，所以麻黄的量不宜过高，故用桂枝二麻黄一。这条还有一种理解就是，依据患者寒热来判断，如果寒热差不多一样多就用桂麻各半汤，如果热明显多于寒，则用桂枝二麻黄一汤。因麻黄汤的发汗力大于桂枝汤。
第三条，光看条文比较难理解，先从它的方剂来理解，桂枝汤发汗解肌祛风，越婢汤清里热除烦，发散风水，这两个方子合起来则解表清热除烦。再来看条文“发热恶寒，热多寒少”说明表有小汗闭郁，“脉微弱者，此无阳也”此一方面说明邪已微弱，同时病人本身也不是很强盛，因为方中用到了石膏，还说明病人里面还有阳郁化热的倾向。故不可以单纯的发汗来解，需要解表的同时兼清里热。这条与大青龙汤证很类似，只是大青龙汤要比这个严重一些。


桂枝汤类证四

“小园几许，收尽春光。有桃花红，李花白，菜花黄。
偶然乘兴，步过东冈。正莺儿啼，燕儿舞，蝶儿忙。”
春天无论怎样都是很美的，但是，若在这样一个春天，让自己仿佛生了一场大病，实在是有负春光，有负韶华。

今天继续来解读《伤寒论》中桂枝汤类证的条文。
烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。
《伤寒杂病论》中用于奔豚的第一方，半夏见有关奔豚的论述多是因病人受了惊吓而引起的。在《伤寒论》和《金匮要略》中用于奔豚的一共有三个方：心阳被伤，下焦寒气上冲的用此桂枝加桂方；心阳不足，水邪上冲的用苓桂剂；郁火上冲的用奔豚汤；此方就是在桂枝汤基础上将桂枝的量由三两增加至五两，用桂枝来强心阳、降冲逆。徐大椿和方中行都认为奔豚为肾之积，此处因寒气引发肾气上冲心，用桂枝来降肾气。

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
这是一个有点小争议的条文，因为在《医宗金鉴》中认为此条为桂枝去芍药加茯苓白术汤，不过更多医者认为此处为桂枝去桂加茯苓白术汤，半夏觉得可能两个方子都成立，只是其中的症状还是会有差别。桂枝去芍药加茯苓白术汤取苓桂剂之义，如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤等。在这里半夏还是按原文来理解。“头项强痛，翕翕发热，无汗”说明表证仍在，且不适合再用桂枝汤。“心下满微痛，小便不利”说明水停中焦，膀胱气化不利，同时也可理解病人素有中湿或下焦有水肿；心下满是白术的用药指征，小便不利是茯苓的用药指征，而芍药在《神农本草经》中“味苦，平，有小毒。治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。一名白木。”这里有明确提到芍药可利小便。

发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
此条不是误治，而是医生发汗过多，汗为心之液，发汗过多伤了心阳，故心气虚，病人头眩如冒状，心下悸，欲按之，用桂枝和炙甘草两味纯阳之药来补心阳，同时桂枝在这里仍有降冲逆的作用，炙甘草除扶阳之外还有中焦补津液之用。这里的阳只是轻微伤到了，如果再严重一点此方就不适用了，需要用到真武汤。

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
此条同样是医生发汗太过之证，不同于桂枝甘草汤之伤了心阳，此条为伤了营血。“脉沉迟者”代表并在里，“发汗后，身疼痛”可理解为汗太过，营血不足，不荣则痛，虚则痛。加重芍药来养血柔筋，缓痉止痛；生姜散寒达表；人参补充因发汗而丧失掉的津液，当然也可理解为汗太过后的气虚，用人参益气养血。不过，半夏理解仲景在《伤寒论》中人参多用于胃中虚，而汗吐下之后伤了胃中津液，仲景多用生姜、甘草、大枣和人参。如果拓宽此条的适用范围，则可认为身体素虚之人发汗之后的补救措施。


桂枝汤类证五

继续来解读《伤寒论》中桂枝汤类证的条文。
伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》）
此方是《伤寒杂病论》中烫伤内服方，一般烫、火伤之疼痛烦闷者，或灸疮发热者均可用。伤寒脉浮，应当发汗，“医以火迫劫之，亡阳”医生误以火劫迫汗，汗出亡阳，则心气虚，心神浮越，心神不收，故惊狂、卧起不安。还有一种解释，火邪伤心，汗出，亡阳，心舍空虚，痰趁机而入，痰迷心神，故神明扰乱，则生惊狂，卧起不安。方中以桂枝汤解未去之表邪，龙骨牡蛎重镇安神、固脱、救逆，且牡蛎有补肾阳之用，以济心阳；蜀漆或常山苗，一说散心之火邪，一说去胸中之痰；之所以要去芍药，可理解为芍药来阴药，不适合用于亡阳，也可理解为桂枝甘草汤之义，也有说因芍药为酸收之药，此处阴液已伤，无阴液可收故去芍药。
《金匮要略》中关于此方剂说得更直白一些，不用赘述。
其实，努力去理解《伤寒论》条辨背后的病机是一件很累的事情。有的时候半夏真的会觉得日本的经方家东洞先生的裸读伤寒论可能更好理解。就比如本条，只要记住了这是一个被火伤之后，伴有惊狂卧起不安之证的方剂就好了。

火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
以火为逆，而又下之，一误再误，里气因虚，复又烧针，火气内迫，心阳被伤，故生烦躁，由此也可看出病人经此之后阴阳两伤。方中以桂枝甘草，散经中之火邪，还可理解为用桂甘以复心阳；用龙骨牡蛎以收浮越之阳，安烦乱之神。阳回阴自归。
以药测证，此证必有口干，烦躁，心悸或脐下悸，汗出或旦头汗出或盗汗，或伴有失眠等，只要见此类证者即可用此方剂。

夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。（《金匮要略·血痹虚劳病》）
此条本在《金匮》中，而半夏将其放在此处，是为了和上面的两条以作鉴别。因《金匮》半夏不是很熟悉，故直接将古人注解中，半夏觉得很好的附在下面。
陈修园：夫（肾主闭藏．肝主疏泄．）失精家．（过于疏泄．故）少腹弦急．（前阴为宗筋之所聚．气随精而过泄．故）阴头（无气而自）寒．（肝开窍于目．黑水神光属肾．肝肾虚故）目眩．（肾之华在变．肝藏血．发者血之余．肝肾虚故）发落．（以上诸症．征之于脉）脉极虚芤迟．（迟）为清谷．（芤为）亡血．（虚为）失精．（然失精家脉复不一．苟）脉得诸芤．动微紧．男子（为阴虚不得阳之固摄而）失精．女子（为阴虚不得阳之刚正而）梦交．桂枝龙骨牡蛎汤主之．（是汤也．伊芳圣阐阴阳造化之微．与小建中等方相表里．用得其法．则头头是道矣．）
此为阴虚者出其方也．其方看似失精梦交之专方．而实为以上诸证之总方也．时医止知桂枝为表药．龙牡为涩药．妄测高深．皆不读神农本草经之过也．自夫失精家至桂枝加龙骨牡蛎汤止．隐承第一节脉大为劳意．言虚阳盛而真阴虚者．故以脉之浮大边为主．而间有沉弦微紧者．仍露出阳衰之象．盖以阴根于阳．阴病极则并伤其阳也．故其方以桂枝汤调阴阳．加龙骨牡蛎．以专滋其阴．可知阴虚中又有阴阳之分也．故小注中多以阴阳分析．又按短剧云、虚弱浮热汗出者．此方除桂枝．加白薇附子各三分．名曰二加龙骨汤．盖以桂性升发．非阴虚火亢者所宜．况此证之汗．因虚阳鼓之而外溢．必得白薇之苦寒泻火．即是养阴．附子之辛热导火．亦是养阴．功同肾气丸．但肾气丸金匮中五见．皆从利小便中而治各证．不若此方之泛应曲当也．究之偏于阴虚者宜此．否则原方及小建中等方．阴阳并理．面面周到．可谓入神．（唐王焘外台秘要．多用仲师短剧方．）
尤怡：脉极虚芤迟者．精失而虚及其气也．故少腹弦急．阴头寒而目眩．脉得诸芤动微紧者．阴阳并乖而伤及其神与精也．故男子失精．女子梦交．沈氏所谓劳伤心气．火浮不敛．则为心肾不交．阳泛于上．精孤于下．火不摄水．不交自泄．故病失精．或精虚心相内浮．扰精而出．则成梦交者是也．徐氏曰．桂枝汤外证得之．能解肌去邪气．内证得之．能补虚调阴阳．加龙骨、牡蛎者．以失精梦交为神精间病．非此不足以收敛其浮越也．
魏荔彤：失精家．肾阳大泄．阴寒凝闭．小腹必急．小腹中之筋．必如弦之紧．而不能和缓．阴头必寒．下真寒如是．上假热可征矣．火浮则目眩．血枯则发落．诊其脉必极虚．或浮大．或弱涩．不待言矣．更兼芤迟．芤则中虚．胃阳不治．迟则里寒．肾阳无根．或便清谷．中焦无阳也．或吐衄亡血．上焦浮热也．或梦交遗精．下焦无阳也．此虚劳之所以成而精失血亡．阴阳俱尽也．巢源虚劳失精候云．肾气虚损．不能藏精．故精漏失．其病小腹弦急．阴头寒．目眶痛．发落．令其脉数而散者．失精脉也．凡脉芤动微紧．男子失精也．
半夏总结，本方用在血虚之人身上，证见遗精，或遗尿，或盗汗，或尿床，目框痛，或头眩，头发脱落，下利清谷，上有虚火，下有真寒，心肾不交。


桂枝汤类证六

经方真的是一个很好的东西，前几天遇到一位病人，说自己鼻咽炎好多年了一直不得好。现在鼻子不闻香臭，喉咙里老像有痰卡着，总想不停地咯痰。半夏问她此病如何得的，她答好几年前辅导孩子学习，被孩子气的。半夏给她用了半夏厚朴汤加减方三剂，没想到她今天居然给半夏打电话，说喉咙舒服很多了，痰变稀了，容易喀出了，更神奇的是早上跑步回家居然闻到味道了。
听到她开心的声音，半夏也跟着高兴起来。真的好想认真学习下去呀，但最近状态实在太差了，大概是丢了魂魄。从小就被爸爸教育，做任何事都不可以半途而废，只希望每天能坚持，哪怕一点点也好。

继续来解读《伤寒论》中桂枝汤类证的条文。
伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（《金匮要略·痰饮咳嗽病》）
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，金匮肾气丸亦主之。（《金匮要略·痰饮咳嗽病》）
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（《金匮要略·奔豚气病》）
伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。
这些条文都是有关苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤和茯苓甘草汤的，半夏在这不一一解读了。这三个方剂均为水气病方，还有后面的五苓散，以及《金匮要略》中的茯苓泽泻汤，防己茯苓汤等，都可以看作苓桂剂，治水气痰饮的方子，故很多人把它们看作桂枝汤的变方，归在了桂枝汤类证中，半夏在这里只简单地说说这三个方剂。
三方均由四味药组成，它们共同使用的药物是茯苓、桂枝、甘草。不同点：苓桂术甘汤证为脾虚水停证，其主证为心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧(弦)等；苓桂甘枣汤证为心阳虚欲作奔豚证，其主证为脐下动悸，为奔豚之将作（其实也可用在奔豚发作之时）；茯苓甘草汤证为胃虚水停证，其主证为心下悸，或伴四肢厥冷。苓桂术甘汤中有白术，健脾利水；苓桂枣甘汤中有大枣，助桂枝甘草补益心阳；茯苓甘草汤中有生姜，温胃散水。

太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
太阳病，外证未除，当先解表，而医数下之，这里显然是误治，而且此处用了“数”，说明不止一次，数下之后，必定里虚，故邪热乘机入里，造成了利下不止，心下痞硬。表不解，里虚邪实，故用桂枝人生汤来解表和里，表里双解。当然这只是条文字面的意思，桂枝人参汤证也可用于里虚下利之人得了太阳表证。
关于桂枝人参汤证有人认为它是桂枝汤去芍药加了参术，以桂枝汤来解表，参术来安中止泻，但更多的观点则偏向于在人参汤中加了桂甘，表未解辛以散之，里未解，甘以缓之，再用理中来补中气大虚。
太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
半夏把这条放到这里来，是为了更好的说明上面的桂枝人参汤证。表解下利，心下痞者可与泻心汤；若不下利，表未解，心下痞者，宜先解表再攻里；若表未解，下利，心下痞，即表里不解者，自然用桂枝人参汤。

本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
这又是一条太阳病误下，外邪未解，邪气内陷太阴，而致太阴之证腹满时痛，或伴喜温喜压，便溏下利等，用桂枝汤来解表，倍芍药来解太阴之急，缓急止痛。如果是大实痛者，则太阴之实成也，故当用大黄下之。

本来桂枝加芍药汤之后便是小建中汤的，毕竟，小建中只是桂枝加芍药汤中加了一味饴糖，今天太晚了，只能留到明天了。

桂枝汤类证七

??? 继续来解读《伤寒论》中桂枝汤类证的条文。

??? 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

??? “阳脉涩，阴脉弦”，说明病人里有虚寒，阳主气，涩主痛，气生血，弦主急，故法当腹中急痛，“伤寒”有表证，故表证加里虚寒，先建其中，给予小建中汤。如果不能好，再给予小柴胡汤。弦脉属少阳之脉，既不是里虚寒的小建中汤证，故当是表邪入里，里气不利，当以少阳之小柴胡汤和解之。

??? 《内经》说左为肝右为肺，上为心下为肾，脾脏居中，中焦一有不调则营卫失育，津液失行。小建中汤者桂枝倍芍药加饴糖。小建中汤中重用饴糖，甘以缓急，甘能润土，故为定中之法；再配以桂枝汤扶阳固卫，调和营卫，芍药酸收，阴回则阳附。

??? 说了这么多，其实小建中汤就是一个温补中焦之方剂，这样的方剂还有吴茱萸汤和理中丸，吴茱萸汤温补而散寒；理中丸温补而守中；小建中汤更多的是温补而调理营卫；故病在厥阴少阴，多用吴茱萸汤；病在太阴多用理中；病在心脾三焦而用小建中汤。

??? 此外，当表证兼里虚比较重时，小建中汤就不行了，此时需要用到炙甘草汤。

??? 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

??? 此条理解有两种，伤寒二三日，邪气在表，未传经之时，心中悸而烦，为气血两虚，说明病人本身是中虚之体，不可汗之，当以小建中汤建其中；还有一种理解为伤寒二三日，无阳明证，当为邪传少阳，无口苦咽干目眩胸胁痛之证，则说明少阳中枢受寒，木邪挟相火为患，故“悸而烦”，故以小建中汤以理少阳。

??? 虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。《金匮要略·血痹虚劳病》

??? 妇人腹中痛，小建中汤主之。《金匮要略·妇人杂病》

此二条均为《金匮》中条文，都是说明了素虚之人，需先建其中。《金匮》中还有当归建中汤，黄芪建中汤等都是在此基础上进一步的加深。

??? 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

??? 炙甘草汤，治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死。《金匮要略·血痹虚劳病》附方《千金翼》

??? 《外台》炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温湿液液者。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》附方

????炙甘草汤又称复脉汤，结代之脉都为阴脉，邪气阻滞而气血虚或气血被伤后不能相续，“心动悸”为心中悸动不安，此为心中正气亏虚。根据半夏见老师用此方之经验，炙甘草汤适合于气血津液都有不足，或五脏均有轻微的受损，若病人真的去西医处检查化验，又找不出大毛病，但病人又时常感到各种不适，如心悸、失眠、乏力、大便不调、手足冰冷或胸满胸痛等等，故它就是半夏刚才在小建中汤中提到的外邪未尽而里虚更甚的一种状态。方中重用炙甘草配以参、枣来补益正气，以麻仁、阿胶、地黄、麦冬润津养血，用桂枝、生姜来补营卫、健脾益气，以清酒来助长气血之力。总之炙甘草汤中各种药物的配伍含义，有很多种理解，但总也不外乎补益气血，复通血脉。

??? 关于炙甘草汤，孙真人用它来治虚劳，王刺始用以治肺萎，这就是《金匮》中的两个条文。

??? 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

??? “脉细欲绝者”，阳虚在外，血虚在内，故四末不温，血虚则脉行不利，与当归四逆，益气血，温经脉。方中用桂、辛、通草温经散寒，以当归、芍药养营血，再配以枣和草以养脾胃。

??? 这是一个很好用的方子，很适合四五十岁之人，人体机能开始衰弱所产生的各种不适，或大病之后或手术之后恢复期的调理，尤其是患者产生了明显的手足厥冷之时。

??? 如果病人内寒已久，还要在加上吴茱萸和生姜，以散阴寒。