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一、太阳病 太阳病，属表证、卫分证、上焦病。 特征：脉浮+发热、或有鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，头项僵直不舒。 《伤寒杂病论?太阳篇》?“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。?《伤寒杂病论?伤寒例》“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发。以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强”。?
特征：太阳病+恶寒、无汗、身痛、指尖-外劳宫-阳池-外尺肤发凉。脉象未必浮紧。或浮数，或浮缓。 《伤寒杂病论·太阳篇》?“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。” 舌淡红者，单纯风寒； 医案1：发热----感冒----风寒外感----麻黄汤 崔某某，男，55岁。南阳师范学院教授。2015年3月7日（正月十七日）。 主诉：“发热、周身疼痛、恶心2天”。劳累、应酬后突然发病，恶寒、发热、无汗，周身疼痛，热峰40℃，输了两天液无效，服泰诺感冒片、布洛芬片不会出汗，痛苦异常，晚九点家人电话求诊，问曰“手足冷暖？”“手心热，手背冰凉。”“苦口否？”“不苦。”“急躁否？发脾否？”曰“否！” 辨证：告之曰“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者名曰伤寒”，此太阳风寒，疏麻黄汤一剂，辛温解表当愈。 处方：麻黄15g??桂枝15g??杏仁15g??炙甘草10g??生姜10片、葱白7寸。1剂，水煎服。 二诊（2015年3月8日）：电话吿曰：“服药一料，酣畅汗出，热退身和，此药还服么？”再服一次，改方中麻黄、桂枝各8g，另加红枣8枚，两剂即可。
陈某某，女，3.5岁。南阳市公安局职工子女。2012年11月18日二诊。 代主诉：“发热9天，加重3天”。天气突然寒冷，发热、流涕、咳嗽，先在院外就诊5天，热不退，发热无规律，热峰38.7℃，复方锌布颗粒可退，过时再烧，遂来本院，查咽腔充血，两扁桃体Ⅱ。大，两侧可见大片脓苔，WBC18.2×109/L，中性粒细胞81%，舌瘦红少苔、脉浮细，以“急性化脓性扁桃体炎”风热阴虚证处以加味奔豚汤，并应家长要求输液治疗（青霉素+地塞米松、头孢噻肟钠），当晚热退，但次日又烧，安慰家长“继续治疗，等三天药用完看效果如何”。谁知近三天热峰更高，昼日夜间均烧，入夜尤甚，热峰40.2℃，复方锌布颗粒可退。相熟多年，家长信任，再诊，复查血常规WBC10.2×109/L，中性粒细胞45%，两扁桃体脓苔已去，咽腔红赤，热时无汗、平时无汗，唯有退热药始能发汗，流涕黄浊、咳声轻浅，两肺清晰，舌瘦红少苔、脉浮细，但患儿指尖、外劳宫至阳池、外关、三阳络处发凉。 辨证：发热虽已九天，但是两个过程，前一阶段是乳蛾所致，热退一天后进入第二个阶段。现症发热而无汗，指尖、腕背外劳宫至阳池、外关、三阳络处发凉乃风寒外袭；流涕黄浊、咽腔红赤为肺胃积热；舌瘦红少苔阴虚之象，脉之浮细当以浮紧而论，风寒阴虚之证。合之，风寒外袭、阴虚内热。治以辛温解表，清热养阴，疏柴葛大青龙。停输液、停西药。 处方：葛根30g??柴胡30g??麻黄6g??桂枝6g??石膏30g??荆芥（后下）6g??羌活6g??防风6g??黄芩6g??白芍6g??玄参10g??苍耳子6g??生姜6g??甘草3g。3剂，水煎服。嘱当日中午、晚6点、晚10点各服一次。 三诊（2012年11月22日）：服药当晚烧退，酣畅汗出，三日平稳，但咳嗽增多、咳声加深、痰黏不利，指尖手背仍凉，舌瘦红少苔、脉浮细，两肺可及少许粗湿罗音。风寒去而未尽，肺热阴虚，辛温宣肺、清热养阴，以麻杏麦冬汤收功。 [按语]?小儿外感发热，风热多而风寒少，外寒里热证也不多见，但偶有见之者。风寒、风热之鉴别于成人较易，询之自汗与否可知，无汗者风寒、燥火，有汗者风热，但小儿“无语”，望闻切诊可辨。无汗者胸背干，有汗者胸背潮。风寒者，指尖、腕背外劳宫穴至阳池穴、外关穴、三阳络穴处发凉，特别是阳池穴（又名一窝风）发凉，凉之愈甚，风寒愈重；风热者，此处不发凉，里尺肤反而发热，即《灵枢·论论疾诊尺》所说“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也”；燥热者，里尺肤干燥。此尺肤诊法点滴经验。 尺肤者，两手肘关节（尺泽穴）下至寸口处的皮肤，外侧为外尺肤，内侧为里尺肤。 外寒里热证有两个类型，一是风寒里热，二是风寒阴虚。前者，脉浮中取则滑实，后者脉浮中取则细。前者，治以大青龙加葛根汤、大黄黄连泻心汤。后者即本例之法。 柴葛大青龙，仲景大青龙与陶节庵《伤寒六书》柴葛解肌汤与仲景大青龙汤之变方。风寒犯表发热、恶寒、无汗、身痛、呕逆之证主以麻黄汤，里热者加石膏即大青龙矣，功在辛温解表、甘凉清热；葛根者解肌，柴胡疏散邪气、且量大解热，荆、防、羌、姜散太阳之邪以助麻桂，黄芩助石膏，白芍、玄参、甘草，酸甘化阴，养阴护正。诸药表里同治，辛温解表，清热养阴。只要认证准确，不必担心麻桂之虎狼之性。
特征：太阳病+恶暖风、自汗、口渴或不渴，指尖-外劳宫-阳池-外尺肤无发凉。 《伤寒杂病论?太阳篇》：“若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。《温病条辨》：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病”，“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例”。 脉浮数，或浮缓。 舌淡红者，单纯风热；脉浮滑、舌红者，风火里热（太阳阳明合病）；脉浮弦、舌淡红者，少阳风火（太阳少阳合病）；脉浮细、舌红者，风火阴虚（太阳少阴合病）。 医案3：发热----感冒----风热外袭---风热感冒方 赵某某，女，2岁。南阳市卧龙区塔园办事处人。2009年5月10日初诊。 代主诉：“发热3天”，受凉而病，发热较重，汗出不畅，热峰39.4℃，患儿精神萎靡，鼻塞，流涕，颜面红赤，咽部红而不肿。诊查：舌淡红，苔薄黄，脉浮数。 辨证：舌红，苔薄黄，脉浮数，为风热袭表之象。热势虽高，但脉象浮数，里热不盛，仅是表邪为患；风热外袭，肺气失宣，故流涕，咽红；此属外感风热之证，邪在卫表，而发热。治法：辛凉解表，疏风热感冒方。 处方：葛根20g??桑叶6g??菊花6g??蝉衣6g??浮萍6g??荆芥（后下）6g??薄荷（后下）6g??连翘10g??淡豆豉15g??焦三仙各10g??芦根30克??甘草3g。3剂，水煎服。 二诊（2009年5月13日）：烧退，咽部红赤减轻，略微咳嗽，但两肺清晰，舌淡红，苔薄白，治宜辛凉宣肺止咳。 处方：桑叶6g??菊花6g??桔梗6g??杏仁6g??连翘6g??芦根20g??甘草3g??焦三仙10g??紫苑6g??款冬花6g。2剂，水煎服。 2剂后患儿咳嗽消失，病情治愈。 [按语]风热感冒方是我的常用方，适应症是发热、脉浮数，属于风热外袭者。是根据“辛凉平剂银翘散”加减而来，以银翘散去淡豆豉、淡竹叶、芦根、牛蒡子，加葛根、桑叶、蝉衣、浮萍、荆芥而成。热毒盛者，咽喉红肿，加二花、牛蒡子，内热炽盛，体温甚高或将会出现高热，脉见滑数有力，加生石膏30～50克，便秘者可少佐以大黄，尺脉微者，加玄参。葛根用于解肌退热，以粉葛为佳，用量宜在20～30克，体重大者或成人用量可更大；荆芥、薄荷、浮萍相伍辛凉解表，发汗退热；桑叶、蝉衣、连翘、浮萍相伍使汗出隐隐，因为“体若燔炭，汗出而散”（《素问·生气通天论》）。 医案4：发热----上呼吸道感染----风火阴虚----加味奔豚汤 谢某某，女，３岁。本院职工子女。2009年4月12日初诊。 代主诉：“发热４天”。四天前外出郊游，当晚发热，热峰40.2℃，服退热药可退，此后静点青霉素、病毒唑、头孢塞肟钠加地塞米松三天，效果不明显，仍发热，服尼美舒利汗出热退，过时又烧，伴轻咳，咽弓充血，纳呆便溏，诊查：唇红，舌红，苔薄黄，脉浮细。 辨证：汗出热退，过时又烧，热势不为汗衰，且热势甚高，病在阳明；脉浮、轻咳、舌红苔薄黄为风热犯表；脉细为阴血不足；阴液亏虚，正气不能敌邪，屡汗而病不愈;?纳呆便溏又有食积之象。此乃阴血亏虚，阳明热盛，风火外受，表里同病。治法：辛凉解表，滋养阴血，甘凉清热。予加味奔豚汤。 处方：葛根30g??白芍6g??当归6g??川芎4g??黄芩6g??半夏6g??石膏30g??沙参6g??玄参10g??荆芥（后下）6g??薄荷（后下）6g??连翘10g??浮萍6g??甘草4g??焦三仙各10g。2剂，水煎服。 二诊：药后当晚，汗出隐隐，热退身凉。唯轻咳、乏力、纳谷不馨，以生脉饮、益胃汤调理而安。 ?[按语]这种发热我把它称为阴虚风火证。小儿“阳常有余、阴常不足”（明·万密斋《育婴家秘》），阴血亏虚与风火共存的患儿不少，这往往与素体阴亏或者风火伤阴有关，如上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎属于阴虚风火者均可治之。阴虚风火证的证候表现以发热、咽部红肿，舌红，苔少，脉浮细为典型特征，其治疗当辛凉解表的同时予以滋阴养血，表里同治。 加味奔豚汤是我常用的方剂。方剂组成：葛根30g、白芍、当归各6g、川芎4g、黄芩、半夏各6g、石膏30g、沙参6g、玄参10g、荆芥（后下）、薄荷（后下）、桑叶、蝉衣、浮萍各6g、连翘10g、甘草4g（体重15kg的用量）。奔豚汤原是张仲景《金匮要略·奔豚病》篇中治疗肝血亏虚，肝气上冲之奔豚病的名方，由葛根、白芍、当归、川芎、黄芩、半夏、生姜、李根白皮组成。从《金匮要略》“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”得知：奔豚汤原本就可以治疗“往来寒热”，方中葛根辛凉之剂，“解肌发表出汗，开腠理”，治“伤寒壮热”（梁·陶弘景《名医别录》），能“生津止渴，清金润燥，解阳明郁火”（清·黄元御《长沙药解》）；血中之津液即为营阴，养血之剂，自能养阴，一味当归可抵四物，“入足厥阴肝经，养血滋肝”，“滋润滑泽，最能息风而养血”（清·黄元御《长沙药解》）；肝者藏血之脏，芍药最善养肝，益养阴血之品。“古人有‘治风先治血’之论，岂漫然血药足以当之，盖必择辛甘发散者而用之，风乃能解，则芎藭当归其物也”（清·邹澍《本经疏证》），故川芎是祛风先活血，血行凤自灭之用。当归、白芍、川芎养血柔肝，祛内外之风，以防肝风内动。黄芩味苦大寒，主诸热，清肺经气分之热；半夏“味辛气平”，“辛以散结，善降肺胃之逆气，清咽喉肿痛”（清·黄元御《长沙药解》），化痰止咳而降逆；生姜辛甘发散，李根白皮入肝经，功专清热泻火，平肝降逆，但药物稀缺，现已不用。诸药合用，不独平肝降逆，也能滋养阴血、清热解肌，于风火外感、阴血亏虚之症最是桴鼓相应。加石膏辛凉解肌、除三焦大热，助黄芩清解内热，加荆芥、薄荷、桑叶、蝉衣、浮萍，辛凉解表助葛根解肌透表，加连翘、甘草，以清热败毒，并重用葛根、石膏，辛凉解肌、生津止渴；加沙参与石膏成白虎加人参汤，加玄参滋养肾水，以生水之本源。全方表里同治，散中有滋，顾护正气，以防发散太过。诸药合奏辛凉解表、滋阴养血、清热解毒、柔肝降逆之功。 医案5：发热、咳嗽----感冒----燥火——桑杏汤加减 王某某，男，4个月。南阳市南召县城人。2009年9月2日初诊。 代主诉：“咳嗽，发热1天”。就诊时患儿精神可，面色潮红，口唇红干，皮肤干燥。诊查：舌红，苔少，脉浮细。 辨证：温燥犯肺。治法：轻宣温燥。方用桑杏汤加减 处方：桑叶4g??杏仁4g??栀子4g??沙参4g??麦冬4g??川贝6g??桔梗4g??火麻仁3g??甘草2g??焦三仙各10g。2剂，水煎服。 二诊（2009年9月5日）：患儿热已退，咳嗽次数明显减少，仍皮肤干燥，舌淡红，苔少，脉浮细。热势已退，燥象仍存，守前方去栀子。 处方：桑叶4g??杏仁4g??沙参4g??麦冬4g??川贝6g??桔梗4g??火麻仁3g??甘草2g??焦三仙各10g。2剂，水煎服。 再服药二剂后，愈。 [按语]《素问·阴阳应象大论》云：“肺主鼻，其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在肺为脏”。燥邪常致肺病，导致咳嗽。燥咳有温燥与凉燥之分，小儿阳常有余，所患热病居多，故以温燥多见。本病时值秋季，燥邪当令，首先犯肺而伤肺阴，肺阴不足而致肺宣发肃降功能失调，遂生咳嗽，全身皮肤干燥。外感温燥之气，伤于肺卫，故发热。辨证属温燥犯肺，治当宣燥，但肺居上焦，只宜轻宣。桑杏汤方出自吴瑭《温病条辨》一书：“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之。”方中桑叶轻宣肺热，杏仁苦降，润肺止咳，为治咳嗽要药，二药轻宣利肺，共为君药。麦冬、沙参甘寒，养阴润肺生津；川贝清热祛痰，栀子清热解毒，助桑叶宣肺热；共为臣药；桔梗辛散苦泄，开宣肺气，宣肺止咳；火麻仁润肠通便，焦三仙消积以免生热，共为佐药。甘草用以调和药性。诸药合用，共奏疏散表热、润肺止咳之功效。二诊热象已退，当专以清燥润肺，故去栀子。此案启示凡见皮肤燥象，多思考有无燥邪，再分温燥、凉燥，虽温燥多见，不可一味辛凉或清热解毒，仔细辨证，才可使疗效突出。 医案6：发热----感冒----清肺润燥汤 王某某，男，4岁。南阳市卧龙区谢庄乡人。2009年10月6日初诊。 代主诉：“咳嗽、发热5天”。患儿入夜干咳、鼻塞，闹人，发热，热峰38.4℃，退热药可退但过时又烧，一周来大便干燥。就诊时精神尚好，面色潮红，口唇干红，皮肤干燥。诊查：咽红、肺清，舌红，苔少，脉浮细有力。 辨证：干咳、便干、唇干、皮肤干燥，“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”，燥热之病；时值秋季，脉浮细有力，燥邪犯肺而伤肺阴，肺阴不足而致宣发肃降功能失调，肺气上逆而咳嗽；肺外合皮毛，肺阴不足，皮肤失润而干燥；燥盛阴虚，“阴虚则内热”而发热。治法：辛凉润燥，养阴生津，清肺润燥汤加减。 处方：桑叶6g??杏仁6g??栀子6g??沙参6g??麦冬6g??川贝6g??桔梗4g??火麻仁12g??生石膏30?g??甘草6g??焦楂10g??炙枇杷叶10g??梨皮10g。2剂，水煎服。 二诊（2009年10月8日）：药进2剂，热退咳减，小其制调理而愈，并嘱多饮水、饮食清淡。 [按语]关于燥证，明代以前所论多是内燥，清代以后所论多是外燥，明代李梴《医学入门》才分出内燥外燥。内燥是阴虚血虚导致的以干燥为特征的一组内伤疾病，外燥即感受秋季燥热之气导致的一组外感疾病，秋燥是也，现在所说的燥多是指秋燥。 书云秋燥有凉燥温燥之分，余以为不然。《说文》谓“燥者，干也”，《易·文言传》又说“火就燥”，说明燥本身包含着阴津虚少和火热之象，岂有燥兼寒者？秋燥皆属热也，只不过热有轻重而已。秋燥=阴虚+内热+干燥，所以秋燥之病，不可用汗下之剂重伤其阴液，否则热者更热、咳者更咳、燥者更燥。 河间谓“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”（《素问玄机原病式》），说明燥证的基本特征是干燥，如咽干口燥、鼻孔干燥、皮肤干燥、干咳少痰、唇干、便干、心烦热燥、舌苔干燥，脉象浮细有力，或见发热，或伴咳嗽，或见咳血、衄血等等。秋燥的治法《内经》提出了总纲：“燥者润之”、“燥者濡之”，具体治法叶天士说“当以辛凉甘润之方，气燥自平而愈”，汪瑟庵说“燥证路径无多，故方法甚简”，但秋燥惟喜柔润，最忌苦燥、最忌发散是不可违背的原则。 清肺润燥汤，取桑杏汤、清燥救肺汤合汇而成。组成为：桑叶6g、杏仁6g、栀子6g、石膏20～30g、沙参6g、麦冬6g、玄参10g、火麻仁10～30g、川贝6g、炙枇杷叶6～10g、阿胶（烊化）6g、梨皮10g、甘草6g（体重15kg用量）。通治秋燥各期，热轻者去石膏，病浅者去阿胶，便干不甚火麻仁10g左右即可，但不可不用，取其润燥尔。 本例发热为主诉，但以治燥之法而愈，并无柴葛之“退热剂”，故而中医治病全在辨证。
特征：脉滑实而大。阳明病：发热、口渴，舌红、脉滑；食积：发热、纳呆、腹胀、吐泻，脉滑。属于气分证、中焦病。 《伤寒杂病论?伤寒例》“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。以其脉侠鼻、络于目，故身热、目疼、鼻干、不得卧”，白云阁藏本《伤寒杂病论?阳明篇》“伤寒三日，阳明脉大”。 在经者主以白虎汤（脉滑）、白虎汤加人参汤（脉芤），在府者主以承气类方。食积：主以葛根黄芩黄连汤、保和丸、枳实导滞丸等。 阳明病发热，常见于其他六经发热。内不和者外不谐，阳明经积热、积滞常是诱发外感的原因。特别是白虎汤在热性发热中很常用，体温越高，越需要白虎汤。我的经验：已经出现高热，或者脉象滑实明显，将会出现高热，就加大量的石膏，湿热证、阳虚证除外。?
?秦某某，男，1岁8个月。方城县赵河镇人。2009年9月1１日就诊。 ?代主诉：“发热7天，咳嗽3天，大便稀粘2天”。患儿先患发热，热峰39.2℃，服药汗出热退，过时又烧，当地治疗效果不佳，又添咳嗽有痰，就诊时患儿食欲差，睡眠差，小便量可。诊查：精神差，口唇红，舌红苔黄厚，脉浮滑。 辨证：此属风热犯肺、肺热下移大肠，食积风火证。治法：辛凉宣肺，清热厚肠、消食导滞。 处方：葛根15g??黄芩6g??黄连6g??甘草4g??荆芥4g??蝉衣6g??桑叶4g??浮萍6g??焦三仙各10g??黑姜3g??藿香6g??川贝4g??桔梗4g。3剂，水煎服。 二诊（2009年9月14日）：服药三剂后，热已退，咳嗽减轻，大便仍稀频溏粘，舌红，苔黄厚，脉浮滑。故守原方再进3剂。 三诊（2009年9月17日）：服药后，咳嗽止，大便仍稀频溏粘减轻，脉滑，舌红，苔黄。肺热已尽，大肠仍有热势，故将上方去荆芥、桑叶、浮萍、川贝、桔梗。 处方：葛根15g??黄芩6g??黄连6g??甘草4g??枳壳6g??黑姜3g??藿香6g。3剂，水煎服。 3剂后，诸症消除，其后随访，病已痊愈。 [按语]《伤寒论》说“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”提出了太阳阳明协热下利证，其病机为表邪未解，里热炽盛。此小儿病初外犯风热之邪，郁遏腠理，留恋气分，气机不得宣泄故发热，风热犯肺，肺失肃降，故咳嗽，热渐入里，肺与大肠相表里，肺热下移大肠，大便溏粘；舌红，苔黄厚，脉浮滑，乃风热犯肺、肺热下移大肠之征象。治疗上一方面解表热，一方面清里热，选用葛根芩连汤加味。葛根芩连汤方中葛根既能解表清热，黄芩、黄连清解胃肠湿热，甘草调和诸药。方中加入桑叶、荆芥、蝉衣、浮萍辛凉解表，藿香解表化湿，川贝、桔梗宣肺止咳化痰，焦三仙消积导滞，黑姜防药过于寒凉。6剂药后表邪已解，热存阳明，故去荆芥、桑叶、浮萍、蝉衣、川贝、桔梗等善后解阳明里热，退热止咳止泻，疗效显著。
特征：脉弦+寒热往来、苦口咽干、食欲不振、胸胁苦闷、胁肋疼痛、恶心呕吐、或渴或不渴，或腹中痛，或心下悸，小便不利，咳嗽、小便不利。属于气分证、中焦病。主以小柴胡汤、四逆散。 “传少阳，脉弦而急，口苦，咽干，头晕，目眩，往来寒热，热多寒少，宜小柴胡汤。”（白云阁藏本《伤寒杂病论·伤寒例》），“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食饮，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热而咳者，小柴胡汤主之。”（白云阁藏本《伤寒杂病论·太阳篇》）。 白云阁藏本《伤寒杂病论?少阳篇》“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳，不可发汗；汗则谵语，烦躁，此属胃不和也，和之则愈”、“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，脉沉弦者，不可吐下，与小柴胡汤”。《伤寒杂病论·伤寒例》“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”。
张某某，男，10岁。南阳百里奚人。2012年1月2日初诊。 主诉：“流涕、咳嗽6天，发热2天”。患儿初有流清涕，继而咳嗽，夜间咳甚，咳吐黄稠粘痰，咳甚则呕吐，咳逆上气，咽痛，近2日发热恶寒，热峰39℃，大便秘结，小便黄。诊查：咽腔红肿、两肺清晰、舌红、苔黄，脉浮弦滑数有力。 辨证：最初感冒风寒，入里化热，渐入阳明、少阳，咳无休止，“肺与大肠相表里”，致腑气不通，大肠结热，上逆犯肺，引起热咳。病位在太阳，涉及少阳、阳明。治法：表里同治，辛凉解表治太阳，和解通腑治少阳阳明，大柴胡汤加减。 处方：柴胡15g??黄芩12g??大黄6g??枳壳12g??半夏15g??甘草6g??生姜15g???荆芥（后下）10g??薄荷（后下）10g??桑叶10g??蝉衣10g??连翘10g??葛根30g??石膏30g??炒卜子15g??焦三仙各15g??牛蒡子10g。3剂，水煎服。 二诊（2012年1月5日）：热除，咳减，呕吐未作，大便通畅，流涕、咽痛减轻，少阳之邪得以疏解，阳明之热得以清泻，腑气通肠，则肺气肃降恢复，邪热亦随大便而去，故咳嗽自减。仍有轻咳、流涕，乃邪热留恋，疏表不足，继当疏解少阳之邪，辅以解表，大柴胡汤加减出入之。 处方：柴胡12g??黄芩9g??枳壳12g??半夏10g??甘草6g??生姜6g??桑叶10g??荆芥（后下）10g??郁金10g??蝉衣12g??焦三仙各15g??胆南星9g??牛蒡子10g????玄参12g。继用三剂，水煎服，每日一剂，分三次服。 3日后，患儿咳止痰消，鼻塞得解，诸症悉除，纳谷如常，病愈。 [按语]脉浮、弦、滑数有力，浮脉为太阳表证，结合舌红、苔黄为风热外袭；弦脉为少阳病脉；滑脉为食积和阳明积热两端，故而病在太阳，涉及少阳、阳明。以风热感冒方治太阳，如荆、薄、、桑、蝉、葛根，辛凉解表；以大柴胡汤治少阳、阳明，如柴、芩、大黄、枳、夏、甘草、生姜，加石膏和解少阳、清解阳明，去芍药者，肝脉无虚。牛蒡者利咽，炒卜子、焦三仙消食，合枳壳、大黄导滞，连翘者解毒，因为咽腔红肿。 医案9：发热----感冒----肝火阴虚、风热外感----龙胆泻肝汤、银翘散加减 权某某，女，4岁半，南阳市政法干校人。2011年6月10日初诊。 代主诉：“发热6天”。6天前发热、流涕、轻咳，纳差、烦躁便干，经院外中医西药治疗效果不佳，热峰39.5℃，上午热重，咽腔充血，两扁桃体Ⅱ°大、充血，但无分泌物，两肺清晰，神经系统检查无特殊，血常规检查无特殊。平素性情急躁、磨牙、口臭，爱哭闹，常常高热，经常输液。诊查：唇红，舌红，苔黄厚，脉浮数，中取弦细微滑。 辨证：平素性情急躁、口臭，爱哭闹，心肝积热之候；大便干燥，阴血亏虚；流涕、轻咳，风火上扰之象。表里同病，内有肝胆积热、肝肾阴虚，表有风火外袭。治法：治从三端，一清肝胆之里热，二滋肝肾之阴亏，三解风火之表热。疏龙胆泻肝汤、风热感冒方加减。 处方：柴胡6g??黄芩6g??栀子6g??龙胆草6g??车前子3g??川木通3g??生地10g??当归6g???泽泻6g??桑叶6g??菊花4g??荆芥（后下）6g???薄荷（后下）6g??连翘10g??二花6g??蝉蜕6g??甘草6g。3剂，水煎服。 二诊（2011年6月13日）：热退，性情温和矣。脉细弦，舌红苔黄厚，奶奶要求再给“调调脾气”，以上方去银翘散数味。 处方：柴胡6g??黄芩6g??栀子6g??龙胆草6g??车前子3g??川木通3g??生地10g??当归4g???泽泻6g。3剂，水煎服。 用药后性格温和，睡眠安稳，每遇生病即来就诊，年余未再输液，家长谓：中医看病就是好。 [按语]?“诸躁狂越，皆属于火”（《素问·至真要大论》），平素性情急躁、磨牙、口臭，爱哭闹，此肝胆蕴热。一经风火外袭，发热作矣，表里同治，霍然而愈，少小儿童，这种情况并不多见。弦细微滑之脉，是肝胆湿热的特有脉象，主以龙胆泻肝汤。 龙胆泻肝汤用龙胆草泻肝胆之火，以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利清利湿热，使诸湿热有所以出也。《灵枢·口问篇》云“邪之所在，皆为不足”，后世周扬俊谓“至虚之处，便是受邪之处”，肝胆湿热，必有肝虚，欲清肝胆当补肝体，故用当归补肝；肾者主水，既有湿热内蕴，肾气必亏，故用生地补肾，以使标本兼顾。此龙胆泻肝汤归、地之奥义也，凡用此方，归地是必用之品。 久用龙胆泻肝汤，可致马兜铃酸肾病，其毒在于关木通，川木通代之即可。
特征：太阴病发热，在于湿热为患，以湿归脾胃。发热、午后夜间为重，汗出不畅，纳呆、便溏、面色淡黄，脉濡，唇、舌、咽、手掌、指腹红。湿热并重主以三仁汤，热重湿轻主以蒿芩清胆汤、黄芩滑石汤，湿重热轻主以藿朴夏苓汤、太无神术散、胃苓汤。 白云阁藏本《伤寒杂病论?阳明篇》“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”。病在气分，中焦病。《温病条辨·上焦篇》“头痛恶寒，身重疼痛，舌白、不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑、不欲言。下之则洞泄。润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法。三仁汤主之”。 医案10：发热----感冒----三仁汤加减 徐某某，女，7月。南阳市卧龙区陆营乡人。2009年7月10日初诊。 代主诉：“发热15天”。十五天来持续发热，昼夜无间，上下午无差，热峰39℃，当地就诊服药可退，然汗出不畅，过时又烧。就诊时患儿面色淡黄，口唇淡，小便量少，大便粘腻。诊查：舌淡，苔白，脉弦细而濡。 辨证：由于小儿先天禀赋不足，后天失于调护，又时值长夏暑湿之季，湿热之邪，留恋气分，弥漫三焦，郁蒸不解，气机不得宣畅而致发热，湿热之邪阻滞脾胃，致脾胃功能失调，使大便稀粘腻，脉弦细而濡。此证为湿热蕴结。治法：清热利湿，宣畅气机。主以三仁汤。 处方：杏仁4g??苡米10g??白蔻仁4g??川朴4g??通草4g??滑石6g??半夏4g??竹叶4g??火香6g??青蒿（另包，后下）20g??焦三仙各10g。2剂，水煎服。 二诊（2009年7月13日）：热已缓解，便稀粘腻已好转，脉濡，守原方去青蒿，再进三剂。 3天后热已退，大便已成形，嘱家长注意小儿饮食，忌生冷粘滑油腻之品。 [按语]该患儿发热十五天，昼夜无间，上下午无差，热峰39℃，不符合“午后身热”，但面色淡黄，大便粘腻，脉弦细而濡则符合湿温之例，遂处以三仁汤加味，一药而愈，可见中医的灵魂是辨证论治，不可胶柱鼓瑟、刻舟求剑。 湿温病，湿热胶结，如油和面，黏腻难解，盘踞中焦，气机阻滞，升降失常。首犯脾胃，纳呆便溏，甚则吐泻；肺气不能下降，卫表之气郁遏而发热。个人认为它的重要特征有二，一是脉象，濡缓、弦细而濡，二是脾胃症状突出。治疗时要牢记“湿温三禁”，即汗、下、润。所谓汗，是指误为风寒风热表证，而用荆、防、麻、桂、薄荷、桑叶、蝉衣、浮萍之属；所谓下，误为里热实证，而用承气、硝黄之流；所谓润，误为阴虚用滋阴，如沙参、麦冬、生地、玄参。 湿温病是湿热蕴结所致，当用辛香之类宣畅中上二焦，如白蔻仁、杏仁、半夏，淡渗之类渗利中下二焦，如苡米、竹叶、滑石、通草，使湿从表泄从下渗利，热从表透从下而出，再用行气之品调畅气机，如川朴、白蔻仁，湿去气行，湿热分离。本例再加藿香助白蔻之功，青蒿苦寒，最除脾胃湿热，但辛香清透，于湿热蕴结之发热最为有效，但退热之用一要后下，二要量大，且宜中病即止，终究苦寒不宜久服。 凡感冒、化脓性扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎、肠炎之发热，属于湿热蕴结者，三仁汤加青蒿、藿香均有效。
特征：有阴虚、阳虚、阴阳两虚之别。常和外感并发。所见发热以脉微为特征。阳虚者：脉微，舌淡；阴虚者：脉微细，舌红；阴阳两虚者：舌淡红。 《伤寒杂病论?少阴篇》“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，《伤寒杂病论?伤寒例》“尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴”。 医案11：发热----急性坏死性齿龈口炎----牙周败毒汤 侯某某，女，2岁。南阳市北京大道人。2011年12月20日初诊。 代主诉：“发热、拒食、流涎3天”。发热3日，热峰39.5℃，退热药可退，过时再烧，每日发热3～４次，饮食不进，哭闹不止，面赤唇红，口臭不堪，大便秘结。诊查：上下牙龈红肿局部渗血，舌边尖、颊粘膜散、咽弓可见多个疱疹样溃疡面，舌红，舌尖有芒刺，苔黄滑厚腻，脉弦细。 辨证：齿龈及口唇属胃，颊粘膜属脾，咽弓属肺，舌边尖属心，此处红肿溃烂乃胃、脾、肺、心热毒熏蒸；哭闹不止者心肝火旺，面赤唇红、口臭不堪者肺胃积热；齿龈渗血，热伤血络血热妄行；大便秘结者阳明腑气不同；脉弦细者，阴虚之象。诸症合参阴虚热毒，病在脾胃心肺肝，阴虚而热毒发热作矣。饮食不进、流涎者皆因疼痛所致。不可以苔黄滑厚腻误为湿热蕴积。治法：清泻肺胃，滋阴解毒，牙周败毒汤加减。 处方：生石膏20g（先煎）??黄芩6g??金银花8g??连翘8g??紫花地丁8g??玄参15g??生地15g??大黄1g??黄连3g??丹皮6g??花粉10g。3剂，水煎服。 二诊（2011年12月24日）：身热已退，牙龈红肿减轻，溃疡面缩小，哭闹缓解，饮食渐进，口臭消除，大便稀频，每日2～3次，稀糊样便，量不多，舌红，苔薄黄而润，脉滑数。热毒尚存，但热势减轻，治当继以清热解毒，佐以升清止泻，药量宜轻，葛根芩连汤加减如下： 葛根8g??黄芩6g??黄连3g??甘草5g??生石膏10g??金银花6g??连翘6g??紫花地丁6g??麦冬8g??生地8g??牡丹皮6g??花粉5g。3剂，水煎服。 三日之后，诸症消失，饮食如常，大便正常，一日1次，病情痊愈。 [按语]?急性坏死性齿龈口炎，古名“走马牙疳”，可穿腮落齿，是口腔科疾病但家长又找儿科来看，如若儿科医生不识，误诊误治多矣，或发热不退，或误为“疱疹性口腔炎”，屡见不鲜。常伴流涎，舌苔黄腻厚滑，是因为口舌疼痛拒绝吞咽所致，易被误为湿热之患，投以清利湿热更伤阴液，病则不愈。 此症多由阴虚胃热所致，热盛化毒、腐肌败血，致齿龈红肿、口舌糜烂。治以滋养胃阴，清热解毒，经验方为牙周败毒汤。玄参、生地，滋肾水、养胃阴，花粉养胃阴兼祛腐生新，生石膏、黄芩清胃热，黄连泻心火，大黄通腑气，金银花、连翘、紫花地丁，解毒之用，丹皮凉血。如果再口服糠甾醇片，外用锡类散之属更加快捷。 医案12：阴虚发热——上呼道感染----青蒿鳖甲汤加味 余某，男，8月。南阳市宛城区黄台岗乡人。2009年10月6日初诊。 代主诉：“发热20余天”。感冒受凉后发热，多处诊治，效果不佳。发病以来，体温波动在37.6～38.8℃，下午及夜间为重，纳差，轻咳，余无所苦，面色樱红，口唇红赤。诊查：舌瘦红，苔薄白，脉微细。 辨证：小儿阳常有余，阴常不足，时值金秋，肃杀之令，又遇燥邪凛冽，阴液受损，肺失濡润气逆而咳；燥伤阴液，阴不涵阳，“阴虚而阳盛，阳盛则热矣”（《素问·疟论篇》），下午及夜间阴气主事，故下午及夜间发热较重。此为阴虚发热，法以滋阴清热，《温病条辨》青蒿鳖甲汤主之： 处方：青蒿（后下）30g??鳖甲（先煎）10g??知母6g??丹皮6g??焦生地10g??甘草4g??地骨皮10g??玄参10g??女贞子10g??旱莲草10g。3剂，水煎服。 二诊（2009年10月10日）：服药3剂后，热退痊愈。 [按语]虽发于秋季，燥邪伤其阴液，脉虽浮细，但无干燥之象，而表现为阴虚之证，下午及夜间热重，以滋阴退热之法而愈。 这种阴虚发热，小儿甚多。若是内有阴虚，外感风热，可用加味奔豚汤治疗。 夜热早凉，常见三种情况，一是本案之例；二是食积发热，当伴滑实之脉、纳呆口臭、夜寐不宁，大柴胡汤、枳实导滞丸增损；三是湿热内蕴，当伴面色淡黄、纳呆呕恶、便溏脉濡，主以三仁汤、黄芩滑石汤之属。 《温病条辨·下焦篇》云“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之”，鳖甲咸而微寒，能滋阴潜阳，退热除蒸，用于阴虚发热，劳热骨蒸，虚风内动等；青蒿辛苦微寒，清透虚热，凉血除蒸，引营血之热外出，与鳖甲配伍尤妙，吴鞠通谓“青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入，鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出”；生地清阴络之热，丹皮泻血中之伏火，知母佐鳖甲和青蒿，清热养阴，全方共奏养阴清热，透邪外出之功。本例又加地骨皮与青蒿协同，加玄参、二至丸与生地协同，共成滋阴透热之功。原方用于温病后期，阴分已伤，余邪未清，深伏阴分，以夜热早凉、热退无汗、舌红少苔、脉来细数为主要临床表现，但不唯见于午后及夜间，只要阴液被劫，上午所见阴虚发热亦可治之，如下案。 医案13：阴虚发热——感冒----青玉汤 闫妞妞，女，21个月。宛城区白河镇溧河村人。2013年6月3日初诊。 代主诉：“发热2天”。发热，热峰38.8℃，退热药可退，过时再烧，昼夜无规律，便干如珠，睡眠不宁，舌淡红，苔白厚，脉微沉细。 辨证：发热无规律，上午下午、昼日夜间无间，舌淡红苔白厚，似有阴伤，但无舌瘦而红的阴虚特征，虽无表征，但食积乎？湿热乎？若但以八纲而论漫无头绪。但“少阴之为病，脉微细”，病属少阴；便干如珠，睡眠不宁阴液亏虚，治从少阴阴虚，治法：滋阴降火。 处方：青蒿（另包，后下）15g??鳖甲（另包，先煎）10g??知母6g??生地10g??丹皮6g??白芍6g??地骨皮6g??石膏15g??女贞子15g??旱莲草15g??玄参10g??甘草6g。4剂，水煎服。 二诊（2013年6月7日）：热退，盗汗，便稍干，寐欠安，舌瘦红苔白厚，脉细。阴液复而未全，阴虚而内热，还当滋阴降火，方用玉女煎加玄参。 处方：生地15g??石膏6g??知母6g??麦冬8g??牛膝6g?甘草6g。3剂，水煎服。 [按语]《素问·调经论》说“阳虚则外寒，阴虚则内热”，外感袭之、阳明积热、少阳蕴热、积滞内停、湿热壅阻等均可发热，治各不同，一见发热，动则柴葛只是俗套治法，必凭脉辨证，方一药而愈。 青蒿鳖甲汤是吴鞠通治疗“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者”，但不限于夜热早凉，上午下午发热，只要属于阴虚发热都有良效。原方青蒿透热外出、芳香透络，其退热之用，必须量大、必须后下；鳖甲入肝肾、养阴而潜阳，生地滋水清热，丹皮泻血中伏火，知母善清阴虚浮火，阴虚发热之克星。加白芍养肝血滋肝阴，女贞子、旱莲草、玄参，共助生地、鳖甲滋养肾水，地骨皮者引诸药入阴分，辅助青蒿清虚热，石膏者生津退热，不限于阳盛之热，因为《伤寒论》谓“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，气阴两虚发热亦可用之。全方滋阴、凉血、清气、透热外出诸法共用，需有甘草和合。 医案14：发热----Still氏病----风寒阳虚----麻黄汤、麻黄附子细辛汤、真武汤、三妙散 刘某某，男，7岁。南阳市新野县。2015年6月12日初诊。 主诉：“发热1.5月，左膝关节肿痛18天”。不明原因发热，屡治无效，渐至左膝关节肿痛但不发红。发热无汗，昼夜无规律，热峰40.2℃，发热前恶寒寒颤、手足冰凉、无汗，服退热药后汗出如烟，过时再烧，尿黄便干，余无不适。先住我院骨科10天，排除化脓性关节炎、结核性关节炎，但发热如故，邀我会诊。脉浮缓无根，舌淡红苔薄白。外关、外尺肤发凉。 辨证：发热、无汗、恶寒、手足冰凉，风寒外袭；脉浮者表证，脉无根，阳气虚弱；关节肿痛，尿黄，湿热下注。太阳少阴合病，阳虚风寒、湿热下注。 据?“少阴病始得之，反发热、脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”（《伤寒杂病论?少阴篇》），治以温阳解表、清热利湿，方用麻黄汤、麻黄附子细辛汤、真武汤、三妙散加减。 处方：麻黄12g??桂枝6g??细辛9g??炮附子9g??白芍10g??炙甘草6g???生姜6g??云苓10g??苍术10g??薏米30g??怀牛膝6g?。4剂，水煎服。 二诊（2015年6月26日）：服药当晚汗出、热峰降低，4剂服完，体温维持在36.5～37.2℃，手足转温暖，但外尺肤仍有凉感。舌脉如前，照上方，改麻黄为6g，8剂，带药出院。 三诊（2015年7月4日）：不发烧，关节肿痛消失，但咽痛、胸腹密集多形性红斑，微痒，皮肤划痕征（—）。舌瘦红，苔薄黄，脉浮数无根，重取细软,?外尺肤仍有凉感。前用温阳解表、清热利湿，外风稽留、阴血受劫、血热血虚。治以解表除风、养血凉血，麻黄桂枝各半汤、凉血四物汤加减： 处方：麻黄6g??桂枝6g??浮萍6g??当归6g??白芍6g??生地15g??川芎6g??紫草6g??丹皮6g??玄参15g???甘草6g。6剂，水煎服。 到写稿时为止，不发热。继续治疗中。 医案15：发热----still氏病----麻黄附子细辛汤、地黄饮子 王某某，男，7岁。邓州市林扒乡张湾村人，2009年8月10日初诊。 代主诉：“发热1个半月”。炎暑之季，露宿感寒，恶寒发热，当地多方就诊，历经中西医数十人，效果不明朗。初期整日恶寒甚，发热无间，旋诊旋治以后，恶寒发热有间，入夜即热，多在子丑时发生，热前微恶寒，两刻之后热至39～41℃，用或不用退热药两小时后热退汗出，久病无效，父母甚为慌张。询之：动则多汗、胃纳呆滞、乏力萎靡、二便如常；看面色苍黄，而两颧绯红，肌肤松软。查舌质淡红，苔薄白，切其脉象，沉细无力。收入住院，查得WBC22.5×109/L，中性粒细胞72％，ESR62mm/h，疟原虫两次均为（－），围绕结核、尿路感染、弓形虫、旋毛虫感染及骨髓象诸项检查均无异常，随确定诊断：still氏病。然家长虑及糖皮质激素的副作用，拒服西药治疗，只有中药一途了。 辨证：病起于受寒，以小儿阳盛之体，多会随阳化热，但患儿并无热象，阳虚之体也；前人教诲“有一分恶寒便有一分表证”，旷日持久，仍有热前微恶寒，风寒之邪仍未得散；病人动则多汗、胃纳呆滞、乏力萎靡、面色苍黄、肌肤松软、脉沉细无力，又有一派气阳虚衰之象，表里两感之症谛矣；子丑之时，阳气至微而欲升，此时发热恶寒，阳气不足以托邪外出而发热恶寒，为阳虚之象；两颧绯红又是阴虚阳浮，戴阳之症，阳不潜藏也；且舌质淡红，非若纯粹阳虚之淡而无色；脉象沉细无力，气阳虚衰也。从诸症看来，表里两感，风寒未散，阴阳俱虚而阳虚为重。经云“少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，然此儿非若少阴阳虚纯寒可比，缘其阴阳俱虚。治法：辛温散寒，补阴温阳；方用麻黄附子细辛汤、地黄饮子化裁。 处方：麻黄3g??炮附子10g??细辛6g??熟地20g??肉桂6g??茯苓10g??麦冬8g??石斛10g??山萸肉10g??巴戟天10g??磁石30g??炙甘草10g??生姜10g。3剂，水煎服。 二诊（2009年8月14日）：药至第2付服完，未再发热，气色见好，汗出亦少，食欲增加，舌淡而微见红色苔薄白，脉缓，沉细之象已去。表寒散去，补阴温阳，守上方去麻黄，留细辛以去陈寒伏邪： 炮附子10g??细辛6g??熟地20g??肉桂6g??茯苓10g??麦冬8g??石斛10g??山萸肉10g??巴戟天10g??磁石30g??炙甘草10g??生姜10g。3剂，水煎服。 再服6剂后症状悉除。 2010年1月10日又因感冒咳嗽来诊，家长说四个月以来未再发热，尚未见关节肿痛。 [按语]“阴平阳秘，精神乃治”，这是《素问·生气通天论》的话，阴阳平衡是人体健康的关键，一旦阳虚、阴虚，或者阴阳两虚，则正气不足，必生疾病，或因阳虚生寒、或因阴虚内热、或因阴阳两虚而成内伤，或因招致外感而成表里两感（同病）。少阴病是以阴阳虚弱为特征的一组疾病，如果招致外邪即成少阴经的表里同病，以此类推，太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴都有表里同病。仲景在《伤寒论·少阴篇》论述了阳虚伤于风寒的证治，未能论述阳虚伤于风热、阴虚伤于风寒或风热、阴阳两虚伤于风寒或风热的证治。但我们可以师仲景而变通之。 少阴阳虚外感风寒，麻黄附子细辛汤是也；少阴阳虚外感风热，则每成湿热内蕴，三仁汤是也；少阴阴虚外感风寒，常常随阳化火，与少阴阴虚外感风热无异，拙拟加味奔豚汤是也。阴阳两虚外感风寒者即如本例，阴阳两虚外感风热者，亦如少阴阳虚外感风热而成湿热内蕴，先以分利湿热为治，如拙拟神术三仁汤，待湿热分消之后金匮肾气丸收功。何也？阳虚则水停，风热外袭之后，湿热胶结，“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解”（《温病条辨》），温补则助火，故而汗下温补俱不宜。 医案16：发热、咳喘----喘息性肺炎----风寒阳虚----麻黄汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤 钟某某，男，82岁。南阳市教委。2015年6月22日初诊。 主诉：“发热咳喘6天”。两耳已聋。感冒后咳喘胸闷、夜不能寐，搀入诊室，低烧、无汗，两肺满布哮鸣音、粗中细湿罗音，便秘。肺CT：喘息性肺炎。外院要求住院，其子不允，带来就诊。脉浮缓无根、两尺脉微，舌淡红苔白厚而滑。阳池、外关、外尺肤发凉。 辨证：低烧、无汗、脉浮，乃风寒外袭；两耳已聋、两尺脉微，舌淡红，少阴阳虚；苔白厚而滑、两肺粗中细湿罗音，阳虚水泛，寒饮射肺；风寒外袭、肺气郁闭，肺气上逆，咳喘胸闷。合之，风寒外袭、阳虚水泛。 据“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”（《伤寒杂病论?太阳篇》），“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”（《伤寒杂病论?太阳篇》），“少阴病始得之，反发热、脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”（《伤寒杂病论?少阴篇》），治以辛温解表、温阳化饮，方用麻黄汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤加减。 处方：麻黄12g??桂枝12g??白芍12g??杏仁12g??生姜6g??细辛6g??五味子6g??陈皮12g??半夏12g??炮附子12g??云苓12g??肉苁蓉15g。4剂，水煎服。 二诊（2015年6月26日）：服药当晚汗出、热退，咳喘顿减，当日安睡，便秘好转，步入诊室。舌脉如前，照上方，改麻黄为6g，4剂而安。嘱常服桂附地黄丸，以温肾纳气、以防复发。 医案17：发热----感冒----麻黄附子细辛汤、真武汤 王某某，男，9岁。南阳市人民路人。2011年12月30日初诊。 主诉：“间断发热3月余”。3月来患儿反复发热，曾于多家医院就诊，诊断“EB病毒感染”，发热间断最多持续半月，以低热为主，多在38℃左右，多于中午发热，热则恶寒，甚至寒战，应用抗生素可暂退热，停药即易反复，近4日每日发热、恶寒，微有鼻塞，无汗，四肢不温，面色苍白，精神萎靡，口淡不渴，大便稀频。诊查：舌质淡胖，苔白水滑，脉浮细无力。 辨证：患儿肾阳不足，外感寒邪，寒客脉络，经久不散，寒邪外束，引致发热，舌淡胖、苔水滑，乃阳虚不化水湿、阴浊内盛之象。治法：温阳解表，温经化湿，麻黄附子细辛汤、真武汤加减。 处方：麻黄4g??炮附子10g??细辛6g??白芍10g??炒白术10g??云茯苓10g生姜8片。3剂，水煎服。 二诊（2012年1月3日）：身热渐退，恶寒不显，四末稍温，舌质淡，苔白润，脉浮细无力，病情向愈之象，合乎仲景所论“反发热，脉沉者”的麻黄附子汤证及“仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地”之真武汤证旨意，然四诊合参，仍见患儿表邪未尽，阳气未复，继进原方四付。 三诊（2012年1月8日）：未再发热，面转红润，双目有神，无神疲之象，纳谷馨香，二便如常，嘱勿进冷食，禁忌“双黄连、清开灵”类寒凉药物，注意日常调护。 [按语]小儿发热，热证多寒证少，风热多风寒少，阴虚多阳虚少。然小儿“稚阴未充、稚阳未长”，热易伤阴，寒易损阳。过用寒凉损其阳气，阳气虚浮，不得下潜而为发热。“阳者卫外而为固也”，阳虚则不能御邪而感风寒。 方中麻黄、细辛，辛温散寒，附子、生姜扶正温阳，《素问·阴阳应象大论》云“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，阳虚者阴亦虚，故以白芍养阴，水寒则土湿，白术培土，茯苓利湿，湿气去则阳气舒展，扶正祛邪之法。 然温阳之法，必待无阳热之象始可用之，如唇舌淡白、咽喉淡白、面色淡白、尿色淡白，必无热色。 医案18：寒厥——流行性脑脊髓膜炎----阳虚厥逆----四逆汤 郭幼，14个月。唐河县郭滩镇人。2009年4月7日13时急诊入我院。 代主诉：“发热2天、频繁抽搐14小时”。突然发热，热峰39～40℃，2008年4月5日23时突然抽搐，强直阵挛发作，每次持续2～15分钟不等，遂立即赴当地县医院，经止惊、降颅压、抗感染等治疗仍抽搐，体温不降，转入我院。入院时，39℃，浅昏迷状，前囟平紧，眼窝凹陷，皮肤黏膜干燥，口唇樱红，皮肤毛细血管扩张时间（CRT）6秒钟，项强，四肢肌张力明显增高，角弓反张，臀部可见瘀斑。血常规WBC18.0×109/L，N74%，L16%，MC10%，Hb105G/L，血小板1.5×1012/L；血气分析PH7.26，PaCO224mmol/L，PaO2146mmol/L，BE－11；血糖9.6mmol/L；血清电解质：钠、钾、氯、钙、镁、磷均正常。4月10日脑脊液：无色微混，葡萄糖1.2mmol/L，糖商0.27(脑脊液葡萄糖/血糖＝1.2/4.4)，氯化物：100mmol/L蛋白质0.6g/L，细胞计数32×106/L，蛋白定性试验＋；流脑疫苗未种。 诊断：1.流行性脑脊髓膜炎？2.DIC，急性。3.颅内高压综合症.4.代谢性酸中毒。5.应激性高血糖。 2009年4月10日主任医师查房：经抗感染、控制颅内压、抗DIC、对症处理等综合治疗，惊厥控制，DIC未继续恶化，脑膜刺激征减轻，臀部仍可见瘀斑，但呼吸浅表、体温仍高（39℃左右），CRT?3秒钟，四末凉至腕踝，舌质红苔白滑，脉微细。中医辨证：脉微细属少阴病，呼吸浅表，四末发凉，阳气厥脱，瘀斑提示血脉瘀滞。治法：急当温阳回逆，佐以活血化瘀，方用四逆汤加当归、山萸肉。 处方：人参6g??炮附子3g??干姜6g??炙甘草4g??当归6g??山萸肉15g。1剂，水煎后胃管饲入。 2009年4月11日：脉起而缓，手足温暖，CRT1秒，呼吸急促有力、体温38～39℃，舌淡苔白滑。 阳气回转，生机再现，渐趋佳境。经中西医结合治疗，住院15天，痊愈出院。 [按语]?《伤寒论》中指出：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。”手足逆冷，是厥证的共同点。又言“少阴之为病，脉微细……”，案例幼儿脉微细，少阴病无疑，少阴病有寒化、热化之分，然而呼吸浅表、四末发凉，乃阳气厥脱之象，寒化无疑，发热乃阴盛格阳于外所作。寒厥者，阴寒内盛，阳气衰微，不能达于四末，则手足厥寒脉细欲绝。《黄帝内经》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，?此类病证若不急予温阳散寒、回阳救逆，命将不保。故以四逆汤温阳回逆，炮附子和干姜均为大辛大热之品，二药配伍补火助阳，驱散体内的阴寒邪气，使四肢得以温煦，阳气衰微，加人参大补元气，身有瘀斑，佐以活血化瘀，加当归活血补血，山萸肉补肝养血，益肾涩精，顾护元气，我的经验是急救时用量宜大，可以增加急救的成功率。 医案19：发热----感冒----阴阳两虚----地黄饮子加味 陈某，男，9岁。南阳市卧龙区黄台岗乡人。2009年7月1１日初诊。 代主诉：“午后低热二月余”。因为感冒起病，流涕、发热自汗、头痛，最高39.4℃，在当地诊所输入双黄连、头孢哌酮等治疗三天，发热有所减轻，流涕头痛已去，但每至午后即发热，体温37.6～38.2℃，夜间十时以后渐退，热前无寒战，退热无大汗，询之纳谷尚可，二便如常，唯觉气短、乏力，时至盛暑汗出不畅，面色萎黄，手足不温，口唇红赤，舌质淡红，苔薄白而润，六脉沉缓无力。收住入院后，围绕肺部感染、尿系感染、心肌炎、神经系统感染、疟疾、结核感染、血液肿瘤性疾病及风湿性疾病等诸项检查，均未发现异常。 辨证：患儿午后发热，有似阴虚阳旺，但舌质淡红苔薄白而润，脉象沉缓无力，非若单纯阴虚之舌瘦红少苔脉细可比；有似湿热内阻，也有面色萎黄，手足不温，阳气不能通达之兆，但并无濡细而缓脉象，纳谷如常，湿困之征不具。气短、乏力、面色萎黄，手足不温，阳气虚弱而不能通达；六脉沉缓无力，病在少阴一经，脉象沉缓无力，微脉之兆，“少阴之为病，脉微细”，午后发热，少阴司事之时而作也。诸症不涉少阴心经，病在足少阴肾经明矣。但诸症所诏，又非单纯少阴阳虚，缘其口唇红赤，舌质淡红；虽有阴虚之象，又见阳亏，肾之阴阳俱虚矣。阴阳俱虚，阳气浮越而发热。治法：当平补阴阳，方以地黄饮子加龙牡、磁石镇潜。 处方：生地黄20g??山萸肉15g??石斛15g??麦冬10g??五味子6g??石菖蒲15g??云苓10g??肉苁蓉10g??肉桂子3g??附子10g??巴戟天10g??生龙牡各30g??磁石30g。3剂，水煎服。 二诊（2009年7月14日）：服药后，患儿午后低热已稍见好转，热峰37.2～37.8℃，舌淡红苔少，舌体瘦小，脉沉细，有效不更方，原方再进三剂低热已全退。 [按语]“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳相生、阴阳相抱，“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，阴损及阳，阳损及阴，阴虚则阳亢，阳虚则阴弱，阴阳两虚则阴阳分离，水亏不能券龙，龙腾阳浮而发热。 脉微细者，少阴之为病。少阴之病，仲景论有两类，一类是少阴里虚证，一类是少阴合并外感。少阴里虚证仲景又分两种，一是阳虚寒盛，如真武汤证，二是阴虚热盛，如黄连阿胶汤、猪苓汤证，至于阴阳两虚仲景未述，后世之地黄饮则主治阴阳两虚之少阴病，可补仲景之不逮。少阴合并外感仲景仅述阳虚合并外感，麻黄附子细辛汤尔，如是阴虚合并外感，则可用鄙人加味奔豚汤。 本例阴阳两虚，阳气浮越，治以滋阴温阳，用地黄饮子加龙牡、磁石，纳阳潜龙，以消浮游之热。
似无发热之证。 ? 结语：诊治发热，先解决两个问题，一是西医的疾病诊断，二是中医的证候诊断。 中医的治疗思路，一是凭脉辩证，准确判断病人是六经的哪一经，是单纯的一经病变还是并病、合病。二是根据辨证确立治法处方，有表证者始可解表，无表证者切勿用柴葛荆防，只要辩证准确，自然效如桴鼓。 |
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