健康知识库

广州中医药大学? 李赛美教授

? ? 我今天演讲的题目是“中医治疗糖尿病再实践再思考”。我个人在经方班不断地受益，不断地成长，每一次听课都为我开启一盏明灯，受益匪浅。在座的各位都来自临床，在临床上或多或少都会遇到很多困惑。每次在经方班，当专家把自己的独到见解分享给大家，可能就刚好把你心中的疑问讲清楚了。所以，这样的课非常难得。

? ? 今天，我跟大家汇报我对糖尿病的认识和实践的问题。糖尿病，西医有明确的临床路径、诊疗规范，我们都很熟悉。那如何在中医防治方面有所建树？讲心里话，原来患者问中药能不能降糖，我内心是不确定的。只能和患者说中药可以辅助降糖，或者说中药的优势是预防治疗并发症，或是说可以改善体质。但是经过这几年来的学习、思考及实践，我可以大胆地说，也可以非常肯定地告诉大家：中药完全可以降血糖，这是个无可置疑的事实。

? ? 我下面先给大家分享几个病例，给大家看看中药降糖的疗效，然后再回过头来，看看怎么从病因、病机、治法、方药等方面去思考，提出自己的一些见解。

? ? 一、纯中医能否治疗糖尿病？（疗效问题）

? ? 我的小孩在读医，她读的是西医，但他们学校也会有一些中医的基础课程。给他们讲中医的老师都把中医讲得很浅，甚至批判中医，把社会上负面的信息带到课程中来。所以，为什么一般西医不太相信中医？从院校培养开始，对中医就唱反调，我感觉源头在教育。我孩子的老师在讲到中医治疗糖尿病的时候，就和同学说中药可以降血糖，那是骗人的。我觉得这个问题很严峻，我思考了一个晚上，就回答她：“中医中药绝对可以降血糖。”

? ? 我们在座的各位这么相信中医，是因为你们尝到了中医的甜头，你们来自临床，知道中医确实有效。所以，不是你的学历多高，你对中医的认识就有多深，最关键的是对中医的感觉，对中医的认同，你没有认同感就不能站在中医的领域里。我觉得我孩子学校的老师，这样讲话是误人子弟，是误国。这样培养学生，会逐渐把我们中医扼杀掉，非常伤感啊！我今天就讲我的临床案例，绝对地、肯定地、真实地回答中医能不能降糖的问题。

? ? 案例1

? ? 冯某，男，52岁。初诊日期：2013年2月26日。患者6天前单位体检发现血糖升高，糖化血红蛋白11%，空腹血糖11. 47mmol/L。患者平素口干多饮，易饥饿，1年来消瘦8斤，纳眠可，二便调，舌红，苔白腻，有齿痕，脉细。方以温胆汤合葛根芩连汤、生脉散，重在健脾化痰、清热燥湿，兼养阴生津。处方：茯苓20g，炙甘草6g，陈皮10g，法半夏10g，枳壳10g，竹茹10g，黄连20g，粉葛30g，黄芩10g，熟党参20g，苍术30g，何首乌30g，山楂15g，决明子15g，生地黄20g，麦冬30g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。另予中成药：降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次；温胆片4片，每日3次，饭后服。并嘱患者完善糖尿病专科检查。

? ? 我当时是怎么考虑的？这个患者糖化血红蛋白那么高，而且出现了消瘦，那么他应该已经到了糖尿病的中期了。不要以为单位体检刚刚发现血糖升高就是初发，其实很多患者都已经患病三五年了。这个患者有气阴不足，有痰湿，还有热，我就从健脾化痰、清热燥湿，兼养阴生津的角度开了这个方。

? ? 同时，我还用了三个中成药，降糖三黄片是我们的院内制剂，是我们伤寒团队开发的一个降糖的中成药。其实是《伤寒论》里边的桃核承气汤如味，哪三黄呢？大黄、黄芪、生地黄。温胆片也是我们院内制剂，另外还加了小檗碱片。

? ? 边治疗边嘱咐患者去完善检查，糖尿病的专科检查包括糖耐量、胰岛素释放、糖化血红蛋白。

? ? 二诊（2013年3月2日）：查糖耐量：空腹血糖12.45mmol/L，餐后0.5小时血糖21.6lmmol/L，餐后1小时血糖26.2mmol/L，餐后2小时血糖26.76mmol/L，餐后3小时血糖19.9mmol/L；查胰岛素释放：空腹胰岛素17.7μIU/mL，餐后0.5小时胰岛素11.96μIU/mL，餐后1小时胰岛素23.12μIU/mL，餐后2小时胰岛素19.19μIU/mL，餐后3小时胰岛素20.69μIU/mL。

? ? 我们看他的血糖，非常的高。胰岛素的分泌水平也很低，而且峰值很低，并且还分泌延后，证明胰岛功能有损害，而且损害得相当严重。

? ? 患者服上方后口干多饮症状好转，刻诊：轻微口干口苦，胃纳佳，易饥，大便干，日一次，小便微黄，量不多，眠可，舌暗红，苔薄白，脉弦。继续予温胆汤合葛根芩连汤、生脉散，以健脾化痰、清热燥湿，兼养阴生津，并加虎杖以通腑除壅，以助行气祛痰。处方：茯苓20g，炙甘草6g，陈皮10g，法半夏10g，枳壳10g，竹茹10g，黄连30g，粉葛45g，熟党参20g，苍术30g，何首乌30g，决明子15g，生地黄20g，麦冬30g，虎杖30g，天花粉15g，干姜6g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。继续予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次；温胆片4片，每日3次，饭后服。

? ? 因为患者大便是干的，所以我加了虎杖。虎杖是土大黄，大黄是可以通便，但是会引起腹痛，那我就跟梅国强老师学了，用土大黄——虎杖，既可以通便，又不会引起腹痛。

? ? 三诊（2013年3月16日）：今日查空腹血糖7.6mmol/L。患者服上方后口干口苦、易饥等症状消失。刻诊：视物模糊，面部烫感，余无不适。舌红，苔薄白，脉弦。效不更方，继续守上方，并加枸杞子、密蒙花、青葙子以养肝明目。处方：茯苓20g，炙甘草6g，陈皮6g，黄连20g，粉葛30g，熟党参20g，苍术30g，何首乌30g，生地黄30g，麦冬30g，虎杖30g，天花粉15g，枸杞子15g，密蒙花15g，青葙子15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。继续予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次；温胆片4片，每日3次，饭后服。

? ? 患者1个月来看一次，我基本上还是守原方，但是做了一些调整，因为他视力有点模糊。视力模糊有几个原因：第一，可能是糖尿病的眼底病变；第二，可能是血糖在调整过程中，晶体渗透压改变，影响眼球的晶体屈光度，引起了视力的模糊。就是说，血糖从高到低，或者由低到高，都有可能使视力模糊。针对他视力模糊的问题，我加了养肝的药枸杞子、密蒙花、青葙子等。

? ? 四诊（2013年4月20日）：今日查空腹血糖7.1mmol/L。刻诊：面部烫感消失，仍有视物模糊，大便干，日一次，小便黄，纳眠可，舌红，苔薄黄，脉浮弦。效不更方，继续守上方治疗。

? ? 五诊（2013年5月25日）：查糖化血红蛋白7%。刻诊：患者无明显不适，纳眠可，小便黄，大便于，日一行，舌暗红，苔薄黄，脉弦。方用小柴胡汤、茵陈蒿汤、葛根芩连汤合方，以和解少阳、畅达三焦、清利湿热。处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，熟党参30g，黑枣10g，炙甘草6g，粉葛30g，黄连10g，淫羊藿15g，砂仁6g，白芍15g，虎杖30，天花粉15g，玉米须30g，茵陈20g，丹参10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。继续予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次；温胆片4片，每日3次，饭后服。

? ? 到了五诊，患者糖化血红蛋白7%。原来是11%，这说明降糖效果非常好，正常值是6.4%，他比正常值还是高了一点。那根据他的症状综合辨证，我们从少阳、从肝胆，以小柴胡汤、茵陈蒿汤、葛根芩连汤合方。

? ? 六诊（2013年6月29日）：查空腹血糖6.3mmol/L，服上方后大便干消失，小便黄消失，纳眠可，无明显怕冷怕热，无口干口苦，舌淡红，苔薄白黄，脉细。效不更方，继续守上方治疗。

? ? 七诊（2013年7月30日）：查空腹血糖5.67mmol/L，服上方后自觉无明显不适，视物模糊，佩戴花镜后视物清晰，无头晕，无胸闷，无四肢麻木，二便调，睡眠可，控制饮食，舌淡红，苔薄白，脉细。方以柴芍地黄汤加味，以滋补肝肾、养肝明目。处方：柴胡10g，白芍10g，枸杞子15g，菊花1Og，熟地黄20g，山药30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，密蒙花15g，千里光15g，茺蔚子15g，淫羊藿15g，砂仁6g。7剂，每日l剂，永煎，早晚分服。予降糖三黄片8片，每日3次：小檗碱片0.3g，每日3次；杞菊地黄丸8粒，每日3次，饭后服。

? ? 到了7月份，患者空腹血糖5.67mmol/L，患者也50多岁了，肝肾不足也会引起视物模糊，所以我们就用柴芍地黄汤，也就是六味地黄汤合匹逆散的意思，补肝肾、养肝明目，兼以疏肝。

这个患者每个月都定期复诊，一直坚守这个方，后来复查糖化血红蛋白5.9%，正常了。患者一粒西药都没用，完全真实的案例。

案例2

? ? 崔某，34岁，2012年8月7日就诊。

? ? 患者近1个月来体重下降，并出现口干多饮、多尿等症状，到医院体检发现血糖升高，查空腹血糖15. 95mmol/L，糖化血红蛋白11.3%，刻诊：口干口苦，饮水量多，喜饮冷水，手脚麻木，肿胀感，纳可，眠差，易醒，四肢乏力，小便黄、次数多、气味浓，大便烂，每日1次，舌红有主印，苔白腻，脉弦滑。

? ? 这个患者的症状很多，我们考虑他是胆热脾寒，又兼有气阴不足，同时又有点湿热，所以就用了柴胡桂枝干姜汤、生脉散加清热燥湿之品，以和少阳、温太阴，兼清热燥湿、滋阴益气。处方：柴胡10g，桂枝10g，干姜10g，牡蛎30g，天花粉15g，黑枣10g，炙甘草6g，熟党参30g，淫羊藿15g，砂仁6g，苍术30g，黄连20g，玉米须30g，生地黄20g，麦冬30g，五味子10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次，饭后服。并嘱咐患者尽早完善糖尿病专科相关检查。

? ? 二诊（2012年8月14日）：查空腹血糖llmmol/L。口苦及四肢乏力症状明显改善，现怕热，口干，口中黏腻感，汗多，汗后皮肤黏腻，手脚麻，颈项不舒，眠差易醒，小便次数多，色黄味重，大便可，舌质红，苔白腻，脉弦细。

? ? 患者口中黏，皮肤黏，往往都是湿热，我们从葛根芩连汤人手，但是要顾护脾胃，合用四君子汤、生脉散并加通腑去滞之品，以清热燥湿、通腑除壅、滋阴益气。处方：茯苓20g，炙甘草6g，陈皮10g，黄连20g，粉葛30g，黄芩10g，党参20g；苍术30g，虎杖20g，山楂10g，决明子15g，玉米须30g，淫羊藿15g，砂仁6g，生地黄20g，麦冬20g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。予降糖三黄片8片，每日3次，小檗碱片0.3g，每日3次，饭后服。

? ? 三诊（2012年8月25日）：服药后症状均有所改善，现纳眠可，大便溏烂，小便黄，次数频，舌淡暗，苔白，脉细滑。这一诊，患者的舌苔和舌质都发生了变化，舌质变淡暗了，苔白，尽管有热在里边，但阳气不足的一面显示出来了，所以用方也寒温并用。方以葛根芩连汤合附子理中汤，一方面清热祛湿，另一方面温中健脾。处方：茯苓20g，炙甘草6g，陈皮10g，黄连20g，粉葛30g，黄芩10g，党参30g，苍术30g，决明子15g，玉米须30g，淫羊藿15g，砂仁6g，生地黄20g，附片6g，干姜6g，乌药10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次，饭后服。

? ? 四诊（2012年9月l5日）：近日患者稍有神疲乏力，口干，喜冷饮，手足麻木，眠差，易醒，大便正常，小便黄，舌淡暗，苔白腻，脉滑。方以葛根芩连汤合附子理中汤、四物汤，以清热祛湿、温阳健脾、活血化瘀。处方：茯苓20g，炙甘草6g，陈皮10g，黄连10g，粉葛15g，黄芩10g，党参30g，苍术30g，玉米须30g，淫羊藿15g，砂仁6g，附片6g，干姜6g，白芍15g，当归15g，川芎10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g；每日3次，饭后服。

? ? 五诊（2012年10月18日）：口干等症状明显缓解，但仍感手足麻木，神疲，下肢乏力，腰酸，胃纳可，无口干口苦，眠差易醒，二便调。舌淡暗，苔薄黄，脉细弦。平素自查空腹血糖8-1Ommol/L，餐后2小时血糖1Ommol/L。

? ? 手脚麻痹是什么？一般是糖尿病的并发症——糖尿病周围神经病变。所以，我用了桂枝加葛根汤，还有黄芪桂枝五物汤、当归芍药散、麻黄附子细辛汤合方，用补气温阳来通络。

? ? 处方：桂枝10g，白芍10g，黑枣10g，炙甘草6g，粉葛60g，当归15g，泽泻20g，川芎10g，茯苓30g，炒白术20g，党参30g，黄芪30g，麻黄5g，附片6g，细辛3g，生姜10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次，饭后服。

? ? 我的用量都比较小，附子6g、麻黄5g、细辛3g。四两拨千斤，“少火生气，壮火食气”。

六诊（2012年11胃8日）：复查糖化血红蛋白9.6%，患者仍感双脚足趾发麻，精神疲惫，夜寐不安，余症减轻，饮食二便正常，舌淡红有齿痕，苔薄白，脉弦细。方以四逆散合四君子汤、葛根芩连汤，并加安神之品，以疏肝健脾、清热祛湿、交通心肾。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草6g，党参30g，白术15g，茯苓15g，粉葛15g，黄芩10g，黄连20g，熟枣仁20g，首乌藤30g，夏枯草15g，法夏15g，淫羊藿159，砂仁6g,7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次，饭后服。再次嘱咐患者尽快完善糖尿病相关专科检查。

? ? 七诊（2012年11月17日）：查糖耐量：空腹血糖6.69mmol/L，餐后0.5小时血糖12.05mmol/L，餐后1小时血糖16mmol/L，餐后2小时血糖17.06mmol/L，餐后3小时血糖10.6lmmol/L;查胰岛素释放：空腹胰岛素26.57μIU/mL，餐后0.5小时胰岛素41.39μIU/mL，餐后1小时胰岛素74.28μIU/mL，餐后2小时胰岛素49.63μIU/mL，餐后3小时胰岛素41.38μIU/mL。服上方后，患者睡眠好转，仍感精神疲累，口唇干燥，足底发麻，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉细滑。继续用四逆散合四君子汤。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草6g，党参30g，白术15g，茯苓15g，黄连20g，熟枣仁20g，首乌藤30g，淫羊藿15g，砂仁6g，五味子5g，玉米须30g，盐牛膝10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次，饭后服。

? ? 这个患者的胰岛功能，比前面的那个案例的胰岛功能要好一点。我们继续守方，继续治疗。

八诊（2012年12月29日）：双足麻木及夜寐不安等症状均明显好转，近日口干、口臭，饮食二便正常，精神好转，舌尖红，苔薄白，脉弦细。继续守前方治疗。

九诊（2013年1月19日）：复查糖化血红蛋白7.3。近来工作压力大，口干渴，胃纳可，四肢无麻痹、抽搐感，大便一日一行，小便淡黄，气味重，量多，无夜尿，夜卧自觉身热，眠安，舌淡红苔薄白，脉细。患者的糖化血红蛋白已经降到了7. 3%，这个人工作压力比较大，所以症状也有所反复，我们还是守中焦脾胃，方以四逆散合四君子汤、生脉散加安神之品，以疏肝健脾、养心安神、滋阴盏气。处方：柴胡109，白芍10g，枳壳10g，炙甘草6g，党参30g，白术15g，茯苓15g，黄连20g，熟枣仁20g，首乌藤30g，淫羊藿15g，砂仁6g，玉米须30g，牛膝10g，生地黄20g，麦冬30g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次，饭后服。

? ? 十诊（2013年2月23日）：现口干、口臭，神疲乏力，脚底发麻，眠差，睡眠浅，易醒，小便味重，大便正常，舌淡暗，苔薄白，脉弦。方以四逆散合四君子汤、四物汤加安神之品，以疏肝健脾、养心安神、活血祛瘀。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草6g，党参30g，白术15g，茯苓15g，黄连20g，酸枣仁20g，首乌藤30g，淫羊藿15g，砂仁6g，玉米须30g，当归10g，川芎15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次，饭后服。

? ? 十一诊（2013年3月30日）：近日患者常出现头晕、心慌、冒冷汗等低血糖反应，自测血糖3mmol/L，吃糖后症状缓解，余无不适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉缓。继续守前方治疗，并嘱患者减少中成药药量。阵糖三黄片8片，每日2次；小檗碱片0.3g，每日2次，饭后服。

? ? 十二诊（2013年5月11日）：查糖化血红蛋白6.3%。近日患者于下午6-7时易出现乏力、汗出等低血糖反应，服糖后可缓解，现纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。

? ? 十一、十二诊，患者都出现了低血糖反应，中成药的药量一直在减少，这也提示患者正气不足，所以要扶正气、补脾补肾。方以四逆散、理中汤、肾四味合方治疗，以疏肝健脾、温阳补肾。处方：炙甘草6g，党参30g，炒白术30g，干姜5g，补骨脂15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，枸杞子15g，柴胡10g，赤芍15g，砂仁6g，枳壳10g，郁金10g，鸡内金10g，连翘30g，皂角刺30g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者进一步减少中成药药量，予降糖三黄片4片，每日2次；小檗碱片0.lg，每日2次，饭后服。并建议患者复查糖耐量及胰岛素释放。

? ? 十三诊（2013年6月22日）：复查糖耐量：空腹血糖6.3mmol/L，餐后0.5小血糖9.48mmol/L，餐后1小时血糖12.87mmol/L，餐后2小时血糖11.63mmol/L，餐后3小时血糖7.69mmol/L;查胰岛素释放：空腹胰岛素18.82μIU/mL，餐后0.5小时胰岛素50.8lμIU/mL，餐后1小时胰岛素76.8lμIU/mL，餐后2小时胰岛素78.52μIU/mL，餐后3小时胰岛素46.57μIU/mL。现无明显不适，精神佳，无口干、口苦，纳眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。暂停中药，中成药予降糖三黄片4片，每日2次；小檗碱片0.lg，每日2次，饭后服。

? ? 这个患者治疗了半年，血糖有明显的改变，胰岛功能也改善了。患者没有明显的不适，各方面都比较好，我就要他把中药全部停掉，但是中成药还在继续吃。

我们可以看到，用纯中药降糖，除了症状改善，西医的糖尿病专科检测一一不漏地做了前后的比较，全部都得到了改善。

案例3

? ? 金某，男，38岁，2012年11月10日初诊。

? ? 患者于两周前体检时发现血糖升高，现口干明显，饮水多，视力模糊，无手足麻木，无胸闷心悸，面色萎黄，近半年来体重下降10余斤，小便黄，大便调，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。今日查糖化血红蛋白11.1%，查糖耐量：空腹血糖11.28mmol/L，餐后0.5小时血糖13.39mmol/L，餐后1小时血糖22.64mmol/L，餐后2小时血糖26.29mmol/L，餐后3小时血糖19.86mmol/L;查胰岛素释放：空腹胰岛素3.09μIU/mL，餐后0.5小时胰岛素10.06μIU/mL，餐后1小时胰岛素18.2μIU/mL，餐后2小时胰岛素24.3μIU/mL，餐后3小时胰岛素13. 03μIU/mL。

? ? 这个患者比较年轻，但是已经出现了胰岛功能损害，基础的胰岛素的分泌量比较少，所以治疗上以补气健脾为主。以四君子汤合肾四味，并加益气养阴生津之品，以健脾补肾、养阴生津。处方：熟党参30g，炒白术30g，茯苓20g，炙甘草6g，补骨脂15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，枸杞子15g，黄芪30g，天花粉15g，玉米须30g，砂仁6g，乌梅10g，黄连5g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次，饭后服。

? ? 二诊（2012年12月22日）。近期自测空腹血糖在5.8-6.5mmol/L,服上方后视物模糊明显好转，无口干，纳眠一般，大便调，小便偏黄，夹泡沫，舌淡暗，苔薄黄，脉细滑。

? ? 困为这个患者舌质淡暗，所以我又加了当归补血汤，以健脾温阳补肾、气血双补。处方：熟党参30g，炒白术30g，茯苓20g，炙甘草10g，补骨脂15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，枸杞子15g，黄芪30g，当归30g，天花粉15g，玉米须30g，砂仁6g，黄连5g，干姜5g，附片6g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次，饭后服。

? ? 三诊（2013年1月24日）。今日测空腹血糖6.6mmol/L，诉近段时间易饥，饮食增加，眠可，梦多，二便调，近1个月未再消瘦，体重稳定，舌红苔薄白，脉沉细。继续守上方治疗。

? ? 四诊（2013年3月16日）。复查糖化血红蛋白6.8%，近日无饥饿感，控制饮食，无口干口苦，大便调，小便夹泡沫，眠可，无腰酸，舌淡红，苔薄白，脉细沉。继续守上方治疗。

? ? 五诊（2013年5月11日）。复查糖化血红蛋白6.2%，纳可，无口干口苦，无易饥，小便夹泡沫、色微黄，眠可，舌红苔薄白，脉沉细。效不更方，继续守上方治疗。

? ? 前后治疗了4个多月，糖化血红蛋白6.8%，指标已经接近正常了。5月份再复查，就变成6.2%了，已经正常了，因为这个患者症状也不多，一直守方治疗，以扶正为主。

? ? 六诊（2013年9月14日）。近日患者复查糖尿病相关专科检查，查糖化血红蛋白6.1%，查糖耐量：空腹血糖6.68mmol/L，餐后0.5小时血糖14.3mmol/L，餐后1小时血糖13.9mmol/L，餐后2小时血糖13.4mmol/L，餐后3小时血糖9.3mmol/L；查胰岛素释放：空腹胰岛素4.7μIU/mL，餐后0.5小时胰岛素40.6μIU/mL，餐后1小时胰岛素33.2μIU/mL，餐后2小时胰岛素70.9μIU/mL，餐后3小时胰岛素28.62μIU/mL。无视物模糊，小便偏黄，时有泡沫，大便溏烂，舌淡红，苔薄白，脉细。

? ? 六诊复查了糖耐量和胰岛功能，都有明显改善。改用疏肝健脾，方以柴胡桂枝干姜汤并加益气养阴之品，以和少阳、温太阴、养阴温阳益气。处方：柴胡10g，桂枝10g，干姜10g，牡蛎30g，天花粉20g，炙甘草6g，黄芩10g，苍术30g，黄连10g，乌梅15g，黄芪60g，茯苓20g，紫苏叶15g，玉米须30g，淫羊藿15g，砂仁6g。7剂，每日1剂．水煎，早晚分服。予降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次，饭后服。

? ? 通过以上三个案例的分析，我可以理直气壮地说：中药降糖没问题。纯中药治疗，疗效令人信服。不单单是症状的改善，而且糖尿病的专科检查结果全部改善。

? ? 这里值得我们关注的是，糖尿病跟消渴病不能画等号。第一，古书里讲的消渴病，与我们现在糖尿病出现“三多一少”症状的阶段有相似之处。但是当糖尿病出现“三多一少”症状了，往往已经是糖尿病的中期，早期的糖尿病常常都是没有症状的，体重不但不下降，反而还会升高。往往都是单位体检才发现血糖高了。第二，消渴病是中医的概念，只要你有“三多一少”就叫消渴。这就包含得很广了，糖尿病在某个阶段会出现“三多一少”症状，甲亢某个阶段也会有“三多一少”，尿崩症也有可能出现“三多一少”的症状。所以，如果说消渴病就是糖尿病，那是完全不对的。糖尿病是西医的病名，是以血糖升高为主的一个病，不管你是胖了还是瘦了。所以，我们用古人治疗消渴病的经验来指导现在的临床，是不可以的。

? ? 纯中药降糖，疗效非常好，不单单见效快，而且没有什么不良反应。不单单症状改善，客观指标同步改善，是非常有说服力的，中药降糖确实有效。临床上，我用纯中药降糖的病历有很多很多，很多患者来找我看病，就是冲着我的中药治疗来的，来了就要求纯中药治疗。还有一部分患者，本来是吃西药的，但是经过中药治疗以后，西药的药量就可以减少了，甚至把西药撤掉改为中药。很多患者治疗一段时间以后，把中药、中成药全部都停掉，一两年检查，结果都还是正常的。

二、关于糖尿病发病原因（病因问题）

? ? 那我们就回过头来看看，为什么敢讲中药可以降糖呢？我们要从病因、病位、病机去思考。

? ? 首先，糖尿病，是一个西医的概念。西医针对糖尿病的发病原因，提出种子学说、土壤学说。种子学说认为，糖尿病跟遗传有关。所以，有些是一家人都有糖尿病。但是相当多患者说我们家里从来没人得糖尿病，就我一个人有糖尿病，这就涉及遗传的倾向性了，这就是第二个概念土壤学说。有这个种子是不是一定得病呢？那还看后天环境，有些家里几个姊妹，每一个都有糖尿病，但是偏偏有一个没有。所以说，糖尿病的遗传不是绝对的。但是，当你有糖尿病，要生孩子，怀胎时就要预防，控制体重，不要形成巨大胎儿。有些人以为胖胖的孩子好带好养，其实错了，很多胖胎儿就有潜在糖尿病的风险在里边。往往巨大胎儿的母亲都右妊娠糖尿病的过程。现在妊娠都要查血糖，往往血糖高一点医生就非常紧张，要患者控制饮食，甚至还打点胰岛素。妊娠糖尿病的患者生完孩子后，有一部分人血糖会恢复正常，但是也留下了一个根，有可能到一定阶段会再次复发，所以要跟踪，这些人都是糖尿病的高危人群。

? ? 土壤学说讲的是环境，尤其是我们的后天环境。很大一部分得糖尿病的患者都没有家族史，而是和自身的年龄、生活方式、习惯、睡眠、饮食、运动、情绪有关系。譬如一些城中村的人，原来做农民，现在不做了，当地主了，没事干了，整天就吃，就非常容易得糖尿病。再譬如一些老人家，随着年龄增长，器官功能的减退、衰竭，你说胰岛功能就不衰竭吗？所以，得糖尿病的风险也非常大。

? ? 从中医来看，三消学说大家最为熟悉。所以，有些不搞糖尿病专业的老师，不管患者胖瘦，舌苔多厚腻，都是益气养阴，一说血糖高就益气养阴。有效吗？我们认为没效。因为他一想到消渴病，就想到上中下三消，想到气阴不足。但是实际上很多患者很肥胖，湿热很重，你还跟他益气养阴，那不是真的如油和面，湿热混合在体内更难消。随着时代的发展，以及我们对糖尿病的认识进一步深入，这种学说应该要改变。近几年，提出了痰湿、湿热、郁热、气郁、瘀血、阳虚、脾虚等学说。每个医生的经历不同，站在不同的角度，都提出了自己一些独到见解。

? ? 我们应当这样看，遗传基因我们是没法改变的，但是遗传基因的后天表达是可以改变的。那我们从脏腑来分析，饮食、运动与脾相关，年龄老化与肾虚、情绪因素与肝郁关系密切。

? ? 所以，我们在治疗糖尿病进要抓住这三个方面：脾、肾、肝的关系。

? ? 三、关于糖尿病病机的认识（病机问题）

? ? 糖尿病的病机，现在有比较多的学说。第一个是热毒学说，在临床上，我们确实发现，热毒学说很盛行。我们医院的心内科，用黄连解毒汤治疗冠心病。这个观点在国际上也很盛行，认为炎症和热、毒有关。在我们内分泌科，患者血糖高的时候，也会表现出邪盛热毒的症状。

? ? 我们还发现另外一个问题，在疾病的后期，往往出现脏腑功能衰竭，尤其是心衰、肾衰阶段，血糖一般不高，甚至可以不用降糖药了。这是因为，心肾功能的衰竭，影响胃肠的功能，患者吃得比较少。我们病房有这样一介患者，是糖肾，住在肾内科，用灌肠疗法，这个患者反复低血糖，就收到我们内分泌科。这个患者一直在打胰岛素，但因为他反复低血糖，而又出现应激的高血糖。来到我们科后，就把胰岛素撤掉了，撤掉以后血糖就正常了。病情发展到糖肾阶段，因为肾脏的排泄减少了，就会产生药物的蓄积，所以就很容易引起低血糖。低血糖比高血糖更危险，所以我们把他的药停掉了。

? ? 我们看看1型糖尿病合并酮症酸中毒，这种情况往往有阳热的表现。他血糖很高，酮症酸中毒，呈现阳明三急下或少阴三急下的症状表现。大便不通，干结，口渴，舌质红，少苔，土燥而水结。总的来说，有邪在里面。而2型糖尿病高血糖阶段，往往呈现局部湿热、燥热、风热之征象，表现出胃肠湿热、肝胆湿热、下焦湿热，如急性胃肠炎、胆绞痛、尿路感染等；肺卫蕴热，如肺部感染；胃肠燥热，大便不通，大便干结，甚至十多天都不拉大便的也有；皮肤热毒，如皮肤的感染、溃烂，或者是疮疖。所以，血糖高只是体内一种状态的表现信号，不要见高血糖就去降糖，是要把引起血糖高的原因消除掉。譬如有的患者说胃疼，一直都治疗不好，我说疼痛也会引起血糖高，让患者把衣服掀开，看看具体哪个部位疼。结果把衣服一掀开，带状疱疹。之前很多医生都当胃病治，肯定治不好。所以，我们中医讲望闻问切，望诊也很重要啊。把这个带状疱疹控制好以后，血糖也降了。当然血糖控制好，对带状疱疹的治疗恢复是非常重要的。

? ? 血糖，作为机体重要热能与功能转化的原料，中医认为它的性质为甘温的。聚多则生热，热甚则毒生。热毒怎么来的？和局部的血糖高有密切关系。西医认为糖尿病是由于胰岛素分泌相对或绝对不足，并伴胰岛素抵抗，致葡萄糖利用障碍而成。所以严格来说，患者是缺糖的。只是我们测血液里面的糖分高，实际上糖转输障碍，津液调节功能障碍，导致糖的分布不均匀。所以，会出现一种全身的虚损状态，但是局部表现出一种火热、亢奋的状态。从纵向看发病的过程，首先是一种虚，脾肾亏虚，到阳郁不达，到热毒积聚三个阶段。

? ? 很多糖尿病患者很肥胖，但是肥胖不代表正气足。有些人油光满面，看起来这种体质好像非常不错，面色很好看，其实是外强中干。可钝这种人血糖高已经很久了，已经损伤到他的脾肾功能，已经阳郁不达，郁而生热，热聚集在一起了。

? ? 其实，脾肾亏虚、阳郁不达、热毒积聚这三个环节是可以相互转化的，可以顺着来，也可以由热毒盛导致阳郁，再导致脾肾亏虚。所以，临床上是比较复杂的。治疗糖尿病很少能只用一个方，往往要合方治疗。糖尿病其实是大内科小全科，我们各科都有糖尿病患者在住院，糖尿病的病情都是很复杂的，还有全身的并发症，你按哪一个脏器来治疗啊？糖尿病患者的临床表现都是寒热错杂、虚实夹杂、表里同病，甚至阴阳逆乱。仝小林教授将病机概括为“郁热虚损”。

四、关于糖尿病治疗思路（治法问题）

（一）降糖不远寒

我觉得糖尿病的治法，归纳起来有三点。第一点就是降糖不远寒。从糖尿病的角度来讲，糖高不离火，降糖不远寒。你治疗糖尿病，如果血糖高，你当然不能离开凉药，这是基本的，但怎么个凉法？

? ? 从人体能量来讲，糖为人体功能活动重要能量来源。正常生理的血糖状态，表现为少火。中医讲少火生气，气食少火。血糖正常，就给我们机体提供正能量，少火是不卑不亢的，是维持我们生命的动力来源。血糖，为饮食水谷所化，其关键在脾胃，而脾胃的功能又离不开肾之元阳的推动，两者是先后天的关系，“先天生后天，后天养先天”。

? ? 那么从疾病的纵向来讲，血糖和阳热确实有相关性。我们临床上说，若气不布达，聚集过多则表现为壮火，或亢阳，“亢则害，承乃制”，这对人体是有害的。在糖尿病的早期、中期，阳证、热证确实比较多，这时候血糖都比较高。到了中后期，全身的功能状态在下降，气血阴阳不足，在人表现为全身的虚馁，而局部阳热，出现一种寒热错杂、虚实夹杂的状态。到了疾病终末期，很多患者的血糖就不太高了，多表现为寒证。虚证，这个时候就应该驱寒为主。所以，血糖高跟阳热确实有关系。而患者低血糖的时候，人体表现为疲乏、心悸、大汗淋漓，甚至手颤、头晕、昏迷，即出现气虚到阳虚、阳脱之状，有生命危险，有的人一觉就睡走了。所以，慨血糖是非常非常忌讳的。

? ? 但是，血糖高往往和阳虚的状态是共存的。我们发现血糖高的患者，既有全身的阳虚，又有局部的阳热，那么治疗上我们就要寒热并用。单纯的温阳，对人体体质有明显的改善，有较大的扶正作用，但稍佐一点凉药，对疗效的提升是很重要的。但这也有一个临床摸索的过程，我在1996-1997年间写过一篇文章，讲述难治性糖尿病的治疗心得。有些人的血糖看了一年，就是怎么都降不下来，然后突然有一天，患者出现一个什么证，血糖就一下子降下来了。我就再回头看，为什么这个患者会突然好了。有一个老太太，是香港人，但是住在广州，因为血糖高，调了一年都不好，但她还是经常来找我。一直到后来，我发现她有一个最重要的症状，就是长期失眠，基本上整晚都睡不着。这个患者舌质偏红，舌苔有点黄，我就开了个黄连阿胶汤。黄连阿胶汤一开，对顽固性失眠效果非常好，从此这个患者的血糖就降下来了。有些人舌红苔黄腻，尤其是抽烟喝酒的人，肯定是大肠湿热，那就用葛根芩连汤。可能之前吃很多药都没效，可是葛根芩连汤一用，肚子一拉，血糖就降下来了。还有些患者，平时大便都不通，某天又生了闷气，出现了大柴胡汤证，那么一用大柴胡汤，血糖就降下来了。我发现，患者出现实证的阶段，用药效果都特别好，同时也发现这几个方里都有黄连。当时，我还不明白各种原因，就写了一篇文章。

? ? 后来，我遇到了仝教授。仝教授在我们经方班讲课特别强调他很擅长用葛根芩连汤治疗糖尿病。他是从量效的角度来观察葛根芩连汤的降糖作用。所以，仝教授的观点和我的不谋而合，我只是发现了这么个现象，但是没有这么高的领悟，血糖高与湿热有关，当病出现阳证、热证、实证的时候，取得的疗效就会特别好。

? ? 这是第一点，糖高不远温，降糖不远寒，一定要有凉药。

? ? （二）扶正重脾肾

? ? 第二点，我们辨证要照顾人的正气。

? ? 降糖，虽然不是中医的概念，但是对老百姓很现实。患者不是单纯的精神很好就可以了，他也会知道测血糖，会把指标告诉你。就算他的症状有改善，但他的血糖降得不好，他也会觉得治疗没有效果。做中医很难，西医的指标要关注，中医的症状也要跟着改善。

? ? 所以我认为，固本非常重要。固本固什么？固脾肾。本在正虚损，扶正重脾肾。我前面讲，糖尿病的发病与患者所处的环境有很大关系。西医认为糖尿病发病与过饱饮食、缺乏运动、不良生活习惯，年龄老化有关。而中医则讲，“饮食自倍，脾胃乃伤”，久坐伤肉，脾主肌肉，我们现在很多人是动得少，经常坐着，伤了脾胃。我发现，我们大学很多教授都有糖尿病，糖耐量异常的人，多达50%。

? ? 很多体型肥胖、有“三高”的人，我们都一定要他查胰岛功能，很多是高胰岛素血症，这些都是潜在的糖尿病患者。现在糖尿病都年轻化，这主要和现代人的生活方式有关系。近期郑勇强博士提出痰湿质是糖尿病前期或早期重要体质特征及防治重点，这个观点也反映了糖尿病患者的体质早期与脾虚痰湿有关，到了中后期，到了糖尿病并发症出现了，就与肾虚有关。脾为后天之本，肾为立命之根，是生命正能量的发生器。无论从发病，到疾病后期至生命之终结，脾肾均是必须重视及立法之本。

? ? （三）气血贵流通

? ? 当糖尿病出现并发症的时候，除了有正虚邪实，还有很重要的一环是气血。因为，糖尿病的兼杂证，往往多郁滞，气血不流通。气血与脏腑功能密切相关，脏腑功能的变化会影响气血，反过来气血的变化会影响脏腑。脏腑、经络、气血、表里一一贯通。气血无非就是虚和实，气实、气虚、血虚、血瘀。糖尿病并发症都离不开血管，无论是大血管的病变，如糖尿病冠心病、糖尿病中风、糖尿病足，或是小血管的并发症，如糖肾、糖尿病眼底病变、心肌病变等，均关乎血管。血管的病变，久病就入络，就会产生瘀血。所以，糖尿病并发症的防治，重点要关注气和血的问题。《金匮要略》就讲到“若五脏元真通畅，人即安和”。气血畅通，全身脏腑得到了滋养，糖尿病就不会得了，自然其他病也不会有了。所以，人安血糖就会正常。中医的理念是以人为本，我们治疗糖尿病除了关注血糖指标，更要关注人，关注人本身的体质，人的现在和将来都要考虑到。

? ? 近期黄开颜博士提出“阳微结”即三阳气机郁结是消渴病病机之一，强调从畅达少阳枢机入手治疗糖尿病的观点。阳微结，是少阳病的关键条文，讲的是三阳的气机的轻度郁结，引起便秘。治疗糖尿病，从调畅气机入手，从三焦枢机入手。调肝也可以降血糟，这个就是强调了治疗从气来入手。

五、关于糖尿病组方用药（方药问题）

? ? 下面来看看糖尿病的组方用药。其实，我现在治疗糖尿病形成了一个基本的套路。我认为在辨证的前提下，复方合法运用，抓住清、开、补、通、化这几个要点。

? ? 清：我前面讲的糖高不离火，降糖不远寒。清热清火用什么呢？黄连类的方，葛根芩连汤、白头翁汤、黄连阿胶汤、黄连汤、大黄黄连泻心汤等。

? ? 开：开什么？开郁。因为我们在治疗过程中，发现很多患者都有气郁。所以，要用开郁的方，柴胡类方，如四逆散、大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝于姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤等，另外还有三泻心汤。我们讲柴胡类方调和少阳之枢，而三泻心汤是调理上下之枢。所以，三泻心汤也是属于和剂的范畴。

? ? 接着要补：怎么补？我甩得最多的是少阴、太阴的方。理中汤、附子理中汤，我的最爱。患者有虚的我也用，没有虚的我也用。因为我们一定要固护脾胃。无论有病没病，我们都应当固护脾胃，未病先防。所以，我的方里面一定会有扶正的药。偏阳虚夹湿的就用真武汤，疾病后期邪气不太盛了，就用金匮肾气丸。通过温补来给患者动力，帮助患者代谢：

? ? 第四个要通：因为糖尿病患者很多都有瘀血，所以我经常用桃红四物汤，如果偏寒用黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、桂枝加葛根汤；傧实热用桃核承气汤、桂枝加大黄汤、桂枝加芍药汤、当归芍药散：

? ? 第五个，化浊：因为糖尿病患者往往合并有高血脂、高尿酸。所以，在治疗上既要化痰，又要祛湿。化痰用温胆汤、小陷胸汤、苓桂术甘汤；利湿用五苓散、藿朴夏苓汤、三仁汤、麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤、小柴胡汤、甘露消毒丹。甘露消毒丹是温病的方，特别对于那些不离烟酒，压力很大，舌苔非常厚腻，湿热很重的人，就用甘露消毒丹。

? ? 我治疗糖尿病，基本上就离不开这几个模块，根据具体的病机，相关的指标来配合使用。总的来说，立方之本，重在降糖扶正，或降糖不损正；调理之要，包括偏气郁者，合用柴胡类方；偏血瘀者合用四物类方；夹痰者合用温胆之类，兼湿者合用利湿之品。

? ? 最后，我还讲一下黄连。最近黄连的研究非常多。大约在20年前，我就知道黄连可以降血糖。以前跟一个老教授查房，他就是用小檗碱给患者降糖，我现在也在用。从中医来讲，黄连味苦性寒，它的本身原意是清热燥湿的，现代药理研究证实黄连确实有改善胰岛，改善糖代谢，抗炎，对炎症因子有影响，能够抗氧化，清除自由基，调节脂质代谢，有非常多的作用，在糖尿病的治疗过程中也被很多医家运用。

? ? 南京一家医院的专家就在国际权威杂志《Nature》上发表了论文，讲小檗碱降糖降脂，而且还用动物实验解释了小檗碱降脂、降糖的奥妙。这篇文章说，黄连是他汀类药物的一个很理想的补充药。现在冠心病患者都在用他汀类，你说他血脂高吗？不高也要用。为什么？为了稳定动脉斑块。而我们可以用小檗碱，最关键是小檗碱便宜，100片才几块钱。而跟他汀类比，他汀类的肝损害的副作用是很明确的。小檗碱可以降脂、降糖、抗炎，还可以降血压，中医拿它来清热解毒，用它来治疗肠炎，那么多的好处。我们拿小檗碱治疗糖尿病，发现降糖平稳、持久，而且还比较安全。可是，我还是要和大家分享两个案例，这两个案例的患者都是吃了小檗碱后出现转氨酶升高，我就赶快把药停掉，加上中药调理，转氨酶就恢复正常了。所以，这个药有部分人还是不适宜用的。

? ? 总的来看，小檗碱还是多效的，一箭几雕。它还可以和西药协同作用，你用磺脲类、二甲双胍或者是打胰岛素，加上小檗碱片没有问题。它可控，因为只有一个有效成分——盐酸小檗碱。它价廉，尤其在基层卫生医院推广是比较方便的。

? ? 都说小檗碱味苦，但有一次，我见到一个患者在咀嚼黄连，这个患者的舌苔很黄。我问他黄连苦不苦，他说不苦。这时我真正感觉到，当方证对应，辨证正确，患者吃药的口感就会觉得特别好，特别舒服。小檗碱片吃多了，会引起便秘，这时候我们可以用一些六味地黄丸来滋阴，再开点大黄茶。我们的降糖三黄片就有这个好处，降糖三黄片的1号片就有通大便的作用。体质虚寒的人能不能用小檗碱片呢？我们可以配附子理中汤、金匮肾气丸，并且调整药量。

以上就是我和大家分享的心得，谢谢大家！

（摘自《名师经方讲录》第八辑 中国中医药出版社 p174-192）