健康知识库

一．亚伯拉罕

在精神分析史上首先对抑郁作出系统陈述的是亚伯拉罕，他用无意识的敌意投射来解释抑郁：某些个体知觉到内部的不舒适，从而有明显的不满足感。如果知觉的内容被压制或是向外投射，则个体会认为他不是被他的环境所爱，而是被他的环境所恨（首先是他的父母，然后扩展到更大的人际圈）。这种想法在它体会到其它物理的或生理的缺乏时会被联想起，如人们不爱我，他们恨我，这是因为我天生的缺陷，因此我不快乐，我抑郁。

他给了口欲期充分的强调，他认为某些个体固着在口欲阶段，有着过度的口欲需要，如吃东西、说话、和吮吸或者通过无法满足的口欲来表达情感的需要。而且这些个体会对口欲的挫折极端敏感。早在1911年，亚伯拉罕就认识到抑郁与强迫的类似，如在口欲期的固着和对客体的矛盾意向，以及共同的占有欲、追求干净、整齐等特质，他认为二者都固着在口欲期，其中抑郁有着更多的退行到口欲虐待阶段的倾向，并导致与丧失的客体的破坏性结合。这种退行在抑郁条件下有对自我惩罚与罪感观念负责的机制。1924年，他开始强调口欲性格，他假设最初的抑郁是通过合并爱中的失望，从一种受伤害发展到婴儿式的自恋。

二．弗洛伊德

弗洛伊德在其后阐明了悲伤（Mourning）和抑郁的类似和区分，它们（1）有明显痛苦的沮丧，（2）对外部世界兴趣的停止，（3）爱的能力的丧失，（4）所有活动的抑制。

抑郁的区别性特征在于自尊的受损。除此外，这两者的机制也有所区别，悲伤通常与意识到的真实丧失有联系，而抑郁的丧失则是与无意识知觉到和想像到的丧失或是一个被矛盾看待的客体的丧失。悲伤被弗洛伊德看作是正常的反应，会有短暂的与世界脱离，而转向自身，有时会伴随有与失去的客体的短暂认同，偶尔还会有敌意的表达。但在悲伤中，总会有对客体的重新投入（investment），最终丧失的客体会被取代，现实的枯竭仅是短暂的。而在抑郁中，自我自身是逐渐枯竭的，这种病理状态是经过内射退行到认同的原初阶段的结果，这时客体成为自我的一部分或是延伸，弗洛伊德称之为自恋性认同。自恋通常是在客体丧失之后，并导致了客体内化。因此失去的客体可以被另一个取代或者通过认同来取代。根据如何处理丧失，个体可以经验到抑郁或仅是一种兴趣客体的转换。

自我责备和自我惩罚，包括自杀被解释为对丧失的客体的反抗。当客体成为自身的一部分时，自我就可以通过把自己当作一个客体来杀死它自己。在抑郁中，自我丧失是一个纯粹的自恋过程，而与客体在物理上的在场和缺席分开。

总而言之，悲伤是对真实丧失的正常反应，个体试图将投入已失去了的客体的里比多分离开来。里比多被返回自身或者投入新的客体，沮丧和难过是主要的情感。在新的客体被寻找时，个体可能有短暂的病理性的对客体的认同，以表达个体的虐待。抑郁症是一种自恋卷入其中的病理状态，自我经验到大规模的或是创伤性的对临时客体的内化。抑郁状态将严重的自我责备加诸内部客体，并可能导致自杀。

弗洛伊德认为至少在一些个案中，矛盾意向是抑郁症中的体质的和前置的因素。后来，弗洛伊德重新从自我和超我的冲突的视角考虑抑郁的问题。不像强迫性神经症，在抑郁里，自我没有背叛，但承认它的罪恶并接受惩罚。因此，弗洛伊德指出了抑郁症的两个解释性的机制，一个是自恋的动力学，另一个是冲突的模型。

自恋与口欲期从不同方面独立地为抑郁症的认识做出了贡献，需要强调的是口欲期只是心理性发展的一个阶段，而自恋可能发生在里比多发展的任何阶段。

三．Roda与Fenichel

Rado和Fenichel扩展了口欲与抑郁的问题。Rado将口欲的概念扩展到包括所有婴儿在母亲乳房上经验到的愉快感觉，如温暖、安全与食物的获得。他注意到那些导致抑郁的因素之一是内部被爱和赞美的渴望，他指出自尊作为中心因素的重要性。

Fenichel接着拓宽了口欲期的解释，并把抑郁的自恋性口欲性格描述为“一个固着在自尊被外界供应所调整的阶段的个体。”他强调口欲固着性格的依赖性和被所爱客体提供爱和给养的需要。他通过给予在客体丧失后的自尊丧失以极大的重要性来详细解释了自尊与抑郁的联系。他指出任何投向自尊的（爱的客体、工作、理念），一旦丧失，就会导致抑郁。他认为自尊的衰败是抑郁的关键因素。

四．Bibring

在Rado、Fenichel，和Hartmann自我心理学的框架内，Bibring 发展了进一步的理论。他的主要贡献是揭示了抑郁作为一种情绪是与自我的一种特殊状态相联系。在这种意义上，抑郁和焦虑一样，是一种基本的自我状态。像焦虑一样，抑郁不再是里比多压抑的结果，而是一种自我的反应。抑郁是一种对由自尊的打破导致的自我的无助感和无力感的状态的情感指示。弗洛伊德和Fenichel强调的是自尊的角色，而对Bibring而言，自身的低自尊是不足够的，只有当无助感和无希望感被确认时，才可以谈论抑郁。

Bibring提出了一个抑郁症的模型，即自我无助感与无力感状态里情感表达的冲突。他使精神分析对抑郁症的认识从本能驱力转变到自我心理学。他认为个体在承担自恋的渴望与导致抑郁的无助感（真实的或想像的）的自我认识中存在着一种张力。他区分了抑郁与人格解体，抑郁、厌倦、人格解体都是精神抑制的状态，但抑郁中自尊是被打破的。焦虑是自我生存的渴望，而抑郁则是想死的愿望。

Bibring澄清了几种基本的自我状态：（1）平衡的自恋，（2）激昂的自尊，（3）被侵略的自恋—焦虑的自我和（4）被打破的自尊—抑郁中的自我。他认为自我意识到无助是抑郁的核心。他从造成这种情况的条件中、从恢复的企图中、从恶化的条件中、从抑郁的间接使用中区分出基本的机制。攻击和口欲期性格是恶化抑郁的条件，自我憎恨对自尊的打破是次要的。通过达到特定目标（成为可爱的、好的、强壮的）自尊可以重新获得。Bibring的理论说明了自我的一种情感状态，与婴儿时期无助感状态有共鸣式的固着。这种状态在个体自尊受损时苏醒，并当自恋与无助感产生张力时导致抑郁。

舒适和自信的感觉构成了自尊，这依赖于他称之为自恋的渴望的特定目标的获得。Bibring区分了三组与特殊性心理阶段相联系的自恋性质的渴望：（1）希望被爱、被赞赏，希望成为有价值（口欲期），（2）希望成为好的，成为可爱的（肛欲期），（3）希望成为强壮、超级、巨大、安全（阳具期）。在这种意义上，抑郁的脆弱不仅在于口欲期的固着，也可能发生在任何性心理发展层次。Anthony进一步精细化了这种联系。

真实的或想像的无助感可能有多种原因，身体上的侵扰通过耗竭个体和让个体不能满足他的渴望，这可能会导致抑郁。心理上的因素通过打破渴望的平衡，也会带来同样结果。这意味着，当对保持自尊平衡所必须的相当的赞赏需要丧失时，优势的防御感觉可能会被一种改变所侵扰。这解释了为什么抑郁不仅发生在丧失时，也可能发生在成功和胜利时。而且它很清楚的区分了低自尊和悲伤的情感状态，这二者都不是抑郁的同义词。

五．Rubinfine与Jacobson

Bibring被批评忽视了驱力，Rubinfine疑问为什么有些人能够处理抑郁情感，另一些人则是屈从。他坚持攻击需求的角色应被整合进抑郁的理论解释中，他通过引入婴儿与母亲作为一个自恋联合体的概念来做到这一点。当这个联合体被瓦解时，会导致无助感、自恋的幻灭以及因而发生的愤怒。这导致过早的意识到分离开的客体与过早的区分出攻击性的驱力。抑郁情感是一种由于自我的柔弱与无助感导致的目标无法达到的信号。和自我对焦虑信号的掌握相平行，这儿也有一种增加的能力以掌握抑郁。

?Jacobson认为发展的基本目标是整合、组织那些客体代表进入一个稳定的自我。为了完成这个目标，儿童在不同的发展阶段处理和中性化他的攻击冲动和幻想。在早期阶段，这些冲动和幻想受儿童对世界及其父母的魔术和万能的观念影响。通过渐进的和适宜的挫折和失望，儿童逐渐能够整合那些知觉，并接受和建立一个更现实的父母形象。同时，儿童能形成一个更稳定的和有区分的自我形象。不过，如果过早的或创伤性的失望发生，儿童的万能观念不能被逐渐中性化，将会建起一种父母和自身的无价值的观念。作为一种结果，万能的报复的幻想将会被保留。突然成为无价值的父母将不仅是无用的，还将是坏的和成分的来源。由于缺乏自我区分的发展，儿童也将自身归结为与父母一样的自我紧缩和自我破坏。作为一种结果，儿童发展了一种早熟的和原始的惩罚超我以投入原始的和万能的攻击中。这种现象被认为是抑郁症中占主导地位的悲观主义的来源。这种发展的“原始的抑郁”通过成年时的幻灭而被激活。

攻击的优势和惩罚的超我对自尊的改变是有作用的。Jacobson将自尊定义为一种情感—认知状态，是对自我形象（自己知觉自身的方式）与希望的自我（理想自我）的差异或调和的解释。她也认为低自尊是抑郁的精神病理学的中心问题。在讨论精神病性的和神经症性的抑郁时，她指出，自尊和两者都有关。不同在于前者由于更有缺陷的先前存在的自我和超我的构成，退行的程度更强烈，到了一个更原初的层次。

六．Spitz、Bowlby、Klein和Sandler

Spitz、Bowlby、Klein、Sandler等人开始直接观察儿童，以取代以前的精神分析学者从成人的情况来推测。Spitz通过对与坐牢的母亲分离七个月的婴儿的观察，总结出婴儿的情感状况影响它的母亲客体的知觉和联系。母婴间的交互作用在婴儿获得语言能力以前很久就同时影响了母亲和婴儿，并是她们间交流系统的基础。作为外部辅助自我的母亲功能对婴儿发展是至关重要的。

他提出例如了三个重要的“心理组织者”：微笑的反应、分离的焦虑和表达出“不”的能力，母亲作为外部辅助自我通过提供适宜的挫折来对婴儿的发展阶段作出合适的干预。Spitz认为微笑的反应是知觉和建立起自我的开始。分离的焦虑将驱力和客体整合在一起，将自我建成一个有组织化的心理结构，有不同的系统、装备和功能。表达出“不”的能力打开了建立正常的客体关系的发展道路。这些使自我的出现和合适的人际交往模式水平的开始成为可能。

在6-8月时，如果母婴分离，好的母婴关系不能建立，一系列从易哭、失眠、体重下降到运动迟缓等的症状可能会出现。因此，Spitz认为：看起来任何替代物都至少和不能满足（婴儿）的生物性的母亲一样好。当剥夺母亲继续时，婴儿会开始悲观、退缩缺乏协调，甚至死去。

Bowlby以“依恋理论”解释了婴儿的行为。他假设当母亲客体暂时无法获得时，依恋过程被打断，一系列如抗议、沮丧、分离的行为将会作为结果出现。这些还是正常悲伤的一部分，但可能会成为日后病理性抑郁的基础。

包括Robertson和Anna Freud的很多学者对丧失和抑郁的关系提出了疑问，Klerman在回顾文献后，得出结论：（1）丧失和分离在所有抑郁中并非是普遍性的，（2）不是所有经验到丧失和分离的个体都会患抑郁症，（3）在临床抑郁症中丧失和抑郁并不特殊。近来的研究也表明儿童时期父母的死亡对成年后得抑郁症的风险只有很小的影响。

既然父母的替代物可以提供心理上的支持，而不会有任何基本侵扰会发生，那么父母的缺席可能就不会导致一种不正常的状态。另一方面，如Spitz所论，如果缺少情感的获得的话，父母的在场也不能排除丧失经验的存在。这些说明如何评价丧失是一个主要的问题。

Klein建起一个复杂的客体关系内化系统，她假设了两个基本发展位置的存在。按顺序是精神分裂—妄想和抑郁的位置。在获得与整个客体相联系的能力前，婴儿是将母亲客体分裂成好的部分和坏的部分。发展的任务之一就是将这些好的和坏的部分客体进行内化，并整合成一个完整客体，同时处理和减小对这些客体的矛盾情感。按Klein的观点，婴儿为了保护自身以防止坏的内化的部分客体的危险，他会将坏的内部客体投射到环境中去。以这种方式，婴儿会经验到来自外界的焦虑，即所谓的“迫害性焦虑”，这也是精神分裂位置的特点。抑郁的位置在婴儿4-5个月的时候发生，这时他已经能够知觉和形成完整客体了，并把自身与这个客体相联系起来。婴儿通过知觉到他的依赖性以及本能和目标间的矛盾来知晓自身。由于成熟，婴儿现在能够认识到好的和坏的部分客体都属于同一个母亲。但是，在这个阶段，婴儿必须要处理他自己的矛盾意向，因为他已不能再外化他的坏的部分客体了。由于儿童对现实观念的激烈变更，内投被增强了。现在，攻击性被认识到是他自己的，一个新的焦虑随之产生。他害怕他自身的破坏冲动已经破坏或将会破坏他爱和依赖的同一个客体。这即被Klein称之为“抑郁性焦虑”，是抑郁位置的中心焦虑。Klein认为抑郁位置永远不会被彻底修通，与矛盾和罪感有关的焦虑就像丧失的处境会唤醒抑郁体验一样，时常会和我们在一起。在抑郁位置经验到的悲伤的痛苦与弥补的驱力发展起来以重建所爱的内部和外部客体，这被认为是日后创造力和升华的基础。

Klein的追随者强调了母亲的品质对客体内化的结果有着积极或消极的影响。至少，，对这种矛盾意向的健康解决方式应是成功的忍受而非原始的报复或是向内的破坏。对这种抑郁位置的偏离会是抑制、沮丧、或是逃离以反抗好的客体的保存。另一种防御方式则是否认好的客体的重要性。在这种情况下，客体撤回到自身来防御，以保持自足的感觉，从而对他人没有需要。对这种理论的一种批评是儿童在获得象征思维前不大可能会有一种幻想的生活和依赖的知觉。

?Sandler提供了一种儿童期“抑郁反应”的观点，他假设了一种舒适（Well-being）的基本理想状态，认为这是比自尊更基础的，自尊是在其上建立起来的。他们认为一种心理生物的舒适状态存在与婴儿和母亲客体的动力关系中。当这种平衡被改变时，会带来这种状态的改变，即他们所说的“抑郁反应”。 Sandler将这种反应看作在发展中是和焦虑一样基础的。抑郁反应并非抑郁症的同义词，只有当无助感和放弃发生时，才可以谈论抑郁症。承接Spitz，Sandler注意到丧失的东西正是舒适的状态，在与客体联系中，心理生物的自我组织的整合。因此，客体扮演了一种对保持儿童安全感和舒适状态的障碍。它的丧失导致了自恋的（自我）整合的丧失。

总之，抑郁的发展观点指出，抑郁作为一种情感状态在心理形成中扮演了重要角色。而且，丧失可能在口头语言出现以前发生并被经验到，成为人类成长的主要部分。只有当一种稳定的无助感、无希望感、瘫痪状态存在时，才有抑郁症的出现。因此，可以概括的说，抑郁症是一种适应现象，像焦虑一样，抑郁反应是机体克服暂时无助感的一种标志，当其失败了，则会有临床意义上的抑郁症。如Klerman言，抑郁是部分成功适应中不适应的结果。