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"水证"，指的是因于水邪伤人所致的各种病证。水是构成人体的重要物质。(佛经)言人禀四 大而成形(即地、水、火、风)，(内经) 言人禀五行而生(即水、火、木? 土)。但水能载舟，亦 能覆舟，有二重性，有其用，亦有其害。今爰引(伤寒论) 和(金匮要略)两书中的有关水证之文， 并参以已意，试论如下。

第一节 水证的形成 水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气。水在人体的新陈代谢，正如(素问?经脉别论)所说:"

饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经 并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。"

考本文之义，是指脏腑气化对水液的代谢而言。水先入于胃，藉胃气的腐熟之功，使水液游 行于下，并摄取水之精气而上运于脾。夫脾与胃相表里，而又能为胃行其津液，故脾又将水精而 上归于肺。归肺之水精，处于上升的阶段，故称"地气上为云"。水至高源，又藉肺气的呼吸与" 通调"，才能或散或降，而润泽周身。所谓"通调"指肺有通达，调节三焦水道的功能。使水津或向 外宣发叫"浮"，或向内下降叫"沉"。若与上述的"地气上为云"对照，这个阶段则叫"天气下为雨"。

凡下行之水，最后必归于肾，藉肾的气化功能，又使水之清者，上升于肺;水之浊者，则下输膀胱， 或蓄或泻，以为生理之常。" 这就不难看出，水的代谢，是由胃?脾，肺?肾,三焦五经之气;经 过升?降?浮、沉的生理运动，方成其为"水精四布，五经并行"的新陈代谢作用。

如果"五经"之气化失调，则使司水之功能受到障碍，尤以阳气不能化阴，气机不能行水之故， 则使水的代谢，不能顺利进行，因而构成气寒水凝，或流溢失序，或上冒清阳，水之气为寒，寒 为阴邪必犯阳气，因此，水寒浩淼难制，在表在里，沿三焦以为害，干是各种水证逐次发生。

"水肿"，肿之由于水气者。<灵枢?水胀篇>曰:"水始起也。目窠上微肿，如新卧起之状，其 颈脉动时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹， 随手而起，如裹水之状， 此其候也。"

(素问?气厥论) 曰:"肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠， 疾行则鸣 濯濯，如囊裹浆，水之病也。"(水热穴论)"肾何以能聚水而生病? 肾者，胃之关也，关门不利， 故聚水而从其类也。上下溢干皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚

水而生病也。"

水肿为脾、肺,肾三脏之病变。盖水为至阴，其本在肾;水化于气，其标在肺;水惟畏土，其制 在脾。若肺虚则气不化精而化水;脾虚则土不制水而反乘;肾虚则水无所主而妄行。水不归经;则逆 而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿;传入于肺，则气息心急。分而言之，三脏各有所主;合而言之， 则总由火气衰微，肾中之气不能化，故水道不通，溢而为肿。

第二节 水气病脉证并治

(金匮?水气病脉证篇):"少阴脉，紧而沉，紧则为痛，沉则为水?小便即难。脉得诸沉者， 当责有水，身体肿重。"又"趺阳脉当代，今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛。医反下之，下之则胸

满短气。趺阳脉当代，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。"又"寸口脉弦而紧，弦 则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。"又"失水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其 人消渴，病水肿，大小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。"又"水病脉出者死。" 以上援引 (金 匮) 对水肿病的脉诊、色诊,问诊以及预后不良之诊，对指导临床意义非凡。

水气病可分为四种类型:风水,皮水、正水,石水。至于五脏之水气，可列入正水， 石水之范 畴。

水肿病邪实而正不虚的有三种治疗方法:即发汗，利小便与攻下之法。这就是 <内经> 说的" 开鬼门, 洁净府"的治疗原则。

一、 风水 风水由干风邪侵袭肌表，故脉来而浮;若卫气虚不能固表，则脉浮软而见汗出恶风之证;荣卫

之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉，则身重而懒于活动。

[治法]: 疏风益卫，健脾利湿

[方药]: 防已黄耆汤

防已一两，甘草半两 (炙)，白朮七钱半，黄耆一两 (去芦)，上剉麻豆大,每抄五钱匕、生姜 四片、大枣一枚,水盏半，煎八分，去渣温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三 分，气上冲者加桂枝三分;下有陈寒者加细辛三分。服后 当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。

如果风水而一身悉肿，脉浮，恶风，反映了风邪袭于肌表，肺气之治节不利，决渎失司，水 溢皮肤，故一身悉肿。风邪客表则恶风，气血向外抗邪故脉浮;风性疏泄可见汗出;汗出则阳气得 泄，故身无大热。

此证治以越婢汤，宣肺以利小便，清热以散风邪。 越婢汤方

麻黄六两，石膏半斤， 生姜三两， 甘草二两， 大枣十五枚 以水六升，先煮麻黄去上沫，内诸药，煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚， 炮。 方中麻黄宣肺以利水，石膏清解郁热以肃肺气之下降;甘草补脾以扶正;姜,枣调和荣卫以行阴

阳。

以上两证，虽同为"风水"而有虚实之分(亦如桂枝汤和麻黄汤虚实之分)。审其虚者，则用防 己黄耆汤，一定抓住"身重汗出恶风"的主证; 审其实者，则用越脾汤， 一定抓住"脉浮、恶风, 身肿不渴"的主证。

对水肿发作时需要察其部位而治之。才能达到"因势利导"使水邪乃服。仲景曰:"诸有水者， 腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈。"凡腰以上肿，多因风寒湿邪，侵于肌表，闭郁肺 气，水湿停留而成。故治宜宣通肺气，开发毛窍，使在外之水从汗液排出;腰以下肿，有虚有实; 虚者为阳气不足，不能化气行水而使水邪停居于下; 实者为水湿之邪停留于下而为水肿，但其人 正气不虚?脉沉而有力，兼见小便不利，以及腹部胀满等证。

腰以上肿，发汗当用越脾加朮汤 (即越婢汤加白朮四两);腰以下肿，而阳虚气寒，小便不利 当用真武汤;脉沉有力而小便不利者，当用牡蛎泽泻散(牡蛎、泽泻、枯蒌根，蜀漆、葶苈,商陆根, 海藻各等分，异捣，下筛为散， 更于臼中治之，白饮和服方寸匕。日三服。小便利，止后服。

水之去路有二: 在表者发汗，在里者渗利，因势利导，使水气得去而愈。但临床所见，也有 腰以上肿，而内渗于里;腰以下肿，而外溢于表，以致肺气不宣，肾气不化，大气不转。

如此则可 变通其治:如以发汗去其表邪，又要兼用渗利，务使在里之水可以尽去;腰以下肿，既要渗利，又 应"提壶揭盖"开其肺气，使上窍通而下窍利， 则水邪方能尽去。

发汗与利小便为治水两大法门，此外对于正虚者又有温阳化气，健脾运水、扶正散邪、益气 固表等法。应变通选用而不拘于一格。

二. 皮水 皮水是由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞中焦，故腹中胀满;肺气虚则不能通调三焦，以致

水湿停留，故下肢踝部浮肿，按之没指，为水性润下之征。 皮水之脉浮与风水同。但无恶风身痛等证为异。

皮水治法: 皮水脉浮为水在表，因势利导而发其汗，可用越婢加朮汤。如果皮水为病，四肢 肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，可用防已茯苓汤主之(防已三两， 黄耆三两，桂枝三两，茯 苓六两，甘草二两。以水六升，煮取二升，分温三服。)尤怡认为"皮中水气，浸淫四末，而壅遏 卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防已，茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且 合黄耆、甘草助表中之气，以行防己,茯苓之力也。

三、 正水 正水是由于脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪，以致水停于里而不行，故腹满而脉沉迟。

水多则外溢而身体浮肿;水气上迫于肺因而作喘;若水凌干心阳，则身重短气不得卧; 火不温肾， 水寒下控其人则阴肿而烦躁不安;若水邪侵肝，气机被阻，故胁下与腹作痛。肝之疏泄功能乖戾， 其气时而上冲，时而下降，水液随气上升，则时时津液微生;水液随肝气下降，则小便续通; 肝病 犯脾，不能运化水湿，所以腹部胀大; 如果水邪侵脾，脾失转输之常，不能升清降浊，水湿聚中， 流于四肢，故腹胀大，四肢苦重难于活动。脾为水困，津液不生，气亦不足，故见口渴、少气。 脾不散精于肺，肺不通调水道以行决渎，故小便难;如果水寒之邪盛于下，肾阳衰弱， 不能温化 水气，水气增多，故腹大，脐肿，腰痛，不得溺也。肾阳不温阳气不充, 故阴下湿如牛鼻上汗， 其足逆冷; 阳气不华于上，其面反瘦。

五脏水邪， 因其生理各异，故病理与证候而不相同。然而五脏水邪为病，其中肺,脾,肾三脏 阳气之虚衰，不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。 因此，在治疗中总以通阳化气,消阴 利水之法实为上策。

后世医家，将水分为阴,阳两类，阳水为热为实，治以驱邪为主。如水气逼肺而作喘，通调不 利而小便短涩，治用苏葶丸(苏子， 葶苈) 或沉香琥珀丸(苦葶苈子, 郁李仁、防已，沉香、陈皮、 琥珀、杏仁、苏子,赤苓,泽泻、麝香)。若通身水肿，二便不利，脉来浮滑，其人体力不衰者，可 用疏凿饮子外散内利(椒目、赤小豆, 槟榔、 商陆、木通,羌活,秦艽,大腹皮、茯苓皮、泽泻); 如 果形气稍差，或年老体弱之火， 则用外散内利两解之法，如茯苓导水汤最为理想(泽泻，茯苓、 桑皮，木香、木瓜, 砂仁、陈皮、白朮，苏叶、大腹皮、麦冬,槟榔)。

阴水为寒为虚，如果大便溏薄，畏寒气怯脉软肢冷者，宜用温补之法，如补中益气汤(人参, 黄 耆、炙甘草、白朮、陈皮?升麻、柴胡、当归, 生姜，大枣); 或用实脾饮 (白朮、茯苓、炙草, 木香, 木瓜, 附子, 槟榔, 草果, 干姜); 如果脉沉面黧，小便不利，心悸, 头眩、背恶寒者，可 用真武汤(附子,白朮，生姜、白芍, 茯苓)。 如果尺脉沉迟，或见细小,小便不利;，而又腰酸脚 弱者，可用金匮肾气丸缓治为上。

清人吴谦有外治之法，其中的"贴脐琥珀丹"颇具巧思，用之多验 (巴豆去油 12 克，轻粉 6 克，硫磺 3 克，研匀成饼。先用新棉一片布脐上，内饼，外用帛缚; 时许自然泻下恶水，待下三, 五次后，去掉药饼，以粥补住。日久形羸，隔一日取一次，一饼可救三, 五人)。

吴谦认为肿胀之病，"属虚寒者，自宜投诸温补之药，而用之俱无效验者，虚中必有实邪也。 欲投诸攻下之药而又难堪，然不表之终无法也。须行九补一攻之法，是用补养之药九日，俟其有 可攻之机,而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之，不胜病渐加之，必审其药与元气相 当，逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日,攻一日;补五日,攻一日; 补三日, 攻一日。缓缓求之， 以愈为度。"

余在临床， 治此病颇能体会吴氏用心之苦，因而勤求搏采，对肿胀水症，如用补药无效而又 不能峻攻时，爱用自制方，名曰"白玉消胀汤"甚佳(茯苓 30 克，玉米须 30 克，白茅根 30 克，抽

葫芦 12 克，冬瓜皮 30 克，大腹皮 10 克，益母草 15 克， 车前草 15 克，土元 l0 克，茜草 10 克，

川楝 10 克，延胡 10 克，紫苑 10 克， 枳壳 10 克) 此方通气行水，活血助疏，上利肺气以行治 节，下开水府而畅三焦。虽亦有逐邪之力，然无伤正损人之弊，施诸补药以后而肿胀不减者用之， 每获良效。

水肿是一个病状，有许多原因可以引发，如肝硬化腹水，肾炎病的水肿，心脏病水肿，营养 不良水肿等，则实非本文所能全部概括。

四、 石水 石水是由于肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如

石坚硬。病在下焦，属于水气内结， 切其脉沉而不起。水结于下，未及于肺，所以其大不喘。水 气在肾而粼于肝，可见肋下胀满疼痛等证。

总而言之， 四水之中， 风水与皮水相类属表;正水与石水相类属里;但风水恶风，皮水不恶 风; 正水自喘，石水不自喘为异，临证之时须加以鉴别。

石水的治疗，可选用温补脾肾，佐以舒肝通络之法，如真武汤加桂枝，川楝、延胡、石楠藤， 小茴香等药物。

第三节 水气上冲证治

一. 水气的概念 (此处水气非指水肿)

古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲:"水寒相搏， 肺寒气逆"; 也有人认为水气即是水饮，如钱天来注"水气,水饮之属也。"我认为他们似乎各自说对一半，因水 与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。所以水气的概念，既有 水饮，也有寒气。

二, 水气上冲的证机 水气上冲证，为临床常见病和多发病。历代医家比较重视，在治疗方面也有所发展。此证源

出(伤寒论)及(金匮要略方论) 仲景提出以苓桂为主方的相应治疗，为后世治疗水气上冲创立了证 治基础。但原文中的苓桂方证，加减化裁，有机地分列 于不同的篇章，使人难以掌握全面。而无法引用。为此，进行综合归纳，提要钩玄并参以己意， 务使水气上冲体系与系列方证特点而大白于医林。

(伤寒论) 第 67 条内容，是论水气上冲证治，我认为这一条是论"水心病"的代表作。

"水心病"的病名，是受西医"风心病"病名影响而产生的，病名突出了病症的重点，反映了病 的实质问题，比"水气凌心"的名称直接了当，一见便知。

关于这一条的原文是。伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧、发汗则 动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。"文中的"若吐若下"， 先点出了证机属虚而非 实。正是心阳先虚，然后才有"水心病"的发生。心脏属火，为阳中之太阳。上居于胸，秉火阳之 权威，震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。

今因"吐下之余定无完气"，心阳一虚，则坐镇水寒之 权威失势，因此在下焦的水寒阴气便有可乘之机，乃有"水心病"发生。近世医者，受西医学之影 响，只知"心主血脉"，"诸脉系于心"所发生的心血管瘀阻的心绞痛和冠心病。反而不知心的生理 特点在于阳气。(素问?六节脏象论)说:"心者，生之本，神之变也。 ??为阳中之太阳， 通于 夏气。"这段话是说心为生命的根本，主宰神明的变化。心有这大功能，乃是它的阳气功能所决定。 因为心属火脏，而上居于胸，胸与火皆属阳，故心称为"阳中之太阳"。心主阳气为第一位、心主 血脉为第二位。心主血脉?心主神志，都与心阳的主导作用有关。如果心阳亡失，则就停止了搏 动，血脉不行,神志消灭。

"水心病"以心阳虚为主，诱发水寒之邪从下而上冲打击心胸阳气与血脉的流通。 同时也应该看到在"水心病"的同时，必然中焦的防水大坝的脾土，和下焦管理水气的肾阳也

表现了松驰无力，不能制伏水寒之邪上行亦大有关系。

"心下逆满"的"逆"之一字，义有双关，既指水气上逆之病机，而又道出相应之症状。"满"， 就是胀满，或叫痞满，为上腹部的气机痞塞不通所致，因而出现胀满不通之证。"

"心下逆满"，旧注解为"胃脘之间"证候。殊不知此乃心脏阳虚见证之一，上虚而气不降所以 为中满也。凡心脏病之心下痛与痞满，而误诊为胃脘病者，临床所见较多，医者所不可不察也。 今考心阳虚于上，水寒之气动于中，故有"气上冲胸"直犯离宫之变，仲景不言气冲于胸之具 体见证，今特补述于下: 胸为心之宫城，乃阳气所会之地。高学山所谓"光芒四射中，但觉一团太 和之元气相聚耳"。 今心阳被水寒之邪所遏，则自觉胸中满闷，或兼见憋气与疼痛。肺居胸中，

行使治节之令，水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽，气喘，痰涎较多，面部虚浮等证。

"起则头眩"， 是指病人头晕为重，只能静卧，不敢起动。造成眩晕原因有二: 一是心脾阳虚， 清阳之气不足上养清窍; 一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑所以头眩。

我们结合临床观察，水气上冲头目尚不止此，每见视力下降，目见黑花，耳聋, 鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。

徐水县农民，李 x x， 56 岁，患鼻塞证，尤以夜晚为甚，只能以口代鼻呼吸， 所以口腔干 涸为甚。偶因"心悸"情余为治,辨为水气凌心之证，予苓桂朮甘汤五帖。服讫而鼻塞随之痊愈。

昌黎中学，李某年已不惑，患视罔膜炎，视物右上方有黑色物体遮盖不散。曾服益气聪明汤， 杞菊地黄汤等方,无效可言。余见其面黧舌水、脉弦而又心悸头晕，辨为水气上冲,蒙蔽清阳之证。 为疏苓桂朮甘汤加泽泻。约服三十余剂，而眼前之黑花消失不见。

根据临床观察，水气上冲还往往出现咽喉不利，类似"梅核气"症，梗塞喉中，吐之不出，咽 之不下。

文革前余带学生在城子矿实习。某生治一白姓妇，患梅核气，经用(金匮)半夏厚朴汤，已三 进而丝毫无效，乃转余诊。切其脉弦，视其舌苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲，咽喉被水寒所痹 塞而非痰气之证。乃用桂枝 12 克，茯苓 30 克，白朮 10 克，炙甘草 6 克，连服五剂，咽喉通利， 病已愈矣。某生讶以为神，问曰:"半夏厚朴汤方为何无效? 曰:"半夏厚朴汤治痰气上凝之喉痹; 苓桂朮甘汤则治水气上冲之喉痹。此证脉弦、舌水而是其候，误为痰气遂有"差之毫厘，谬之千里 "，某生叹服。

"脉沈紧"，沉主里，又主水病，弦紧为寒，沉紧正是水寒为病的反映。 第四节 水气上冲的诊治

一? 望诊 水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰“水色"，其

甚者，或在额?颊、鼻柱?唇口、下颏等处，皮里肉外，出现类似"色素沉着"之黑斑，名叫"水斑

"。心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩; 火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。 二、 脉诊

(辨脉法) 云: .凡脉大、浮、数、动?滑，此名阳也; 脉沉、涩、弱?弦、微， 此名阴也。

"

水气上冲为阴证，仲景指其脉为。沉紧"，阴病见阴脉似无可议，然验之临床，水气上冲之证，

脉来常见沉弦，或只弦，只沉;病重者，则心阳浇漓，自顾不暇，其脉则出现"结"，或沉伏无力， 亦不可不知。

三? 辨证

(一) 气上冲胸: 心阳上虚，水气上冲，其证有二: 典型者，患者自觉心下有二股气向心胸或 咽喉上冲;不典型者，不见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、 或满、或悸等等见证十 分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。

(二) 胸满: 水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以夜间为甚，气候温和则轻， 冷冽则加重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗， 呼吸受阻等证。

(三) ，心悸: 心悸的出现有二: 在气上冲胸咽时，则心悸随之出现。另一种是自觉左侧颈 部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵 发性，轻者可以自止。

(四) 短气: 心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现"短气"之证。如身体不动，或 行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人 痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频，心脏悸动如出。

四、 水气上冲的治法: 补阳降冲，利水消阴。

(一) 方药: 茯苓桂枝白朮甘草汤: 茯苓、 桂枝, 白朮、 甘草 (炙)

(二) 方义: 茯苓作用有因:(1)甘淡利水;(2)养心安神;(3)行肺之治节;(4)补脾厚土。 所 以， 茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。 桂枝在本方作用有三:(1)通阳以消阴;(2)下气以降冲;(3)补心阳以制水寒，而与茯苓 配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴 气;如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓, 桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿; 炙 甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。

以上药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，实为(汤液经) 水剂代表之 方，而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。