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孙思邈之温病观探讨

孙思邈是我国隋唐时期的著名医学家，他处于伤寒学说盛行而温病学说 发展缓慢的时代，当时仲景《伤寒论》已经很有影响。该书将温病置于伤寒 体系内进行论述，且详于伤寒，略于温病，前者有论有方，后者有论无方， 致使医家不察，误用伤寒方统治温病，其效不一。孙思邈虽认为仲景“特有 神功，寻思旨趣，莫测其致”，但不拘于一家之见，仍然“博采群经”，“幽求 今古”，在其所著《备急千金要方》《千金翼方》两书中，详细地展示了其温 病理论，对温病学说的形成发展起了良好的促进作用。现特就孙氏温病观探 讨于此，不当之处，尚祈求同道指正。

（一）提出伤寒、温病“方说宜辨”?

孙思邈虽然遵循《伤寒论》体例，也于《伤寒论》中研究温病，但是孙 氏“考之众经，其实殊矣，所宜不同，方说宜辨”，已经认识到温病与伤寒是 有区别的。?

（1）病因不同：“冬时严寒，万类深藏，君子周密，则不伤于寒。触冒之者，则名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为病者，以其最盛杀 疠之气也。中而即病者，名曰伤寒，不即病，寒毒藏于肌肤，至春变为温病， 至夏变暑病。暑病者，热极重于温也……凡时行者，春时应暖而反大寒；夏 时应热而反大凉；秋时应凉而反大热；冬时应寒而反大温。此非其时而有其 气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”明确指出伤寒病 因为冬伤于寒，温病病因既可因冬伤于寒，伏而变温，又可因感受四时不正 之气。?

（2）传变有别：“伤寒之病，逐日深浅以施方治”，“得病内热者，不必按 药次也”。表明孙氏已认识到伤寒有六经传变的规律，可以根据这种规律辨证 用药，而温病没有这一传变规律，其治疗也不必按照这种规律进行辨证。

（3）用药有异：“尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲 景本意相反，汤药虽行，百无一效。”而温病治疗，“除热解毒，无过苦酢之 物”，正宜苦寒药物。孙思邈认为温病、伤寒“方说宜辨”的观点，在温病学 说发展缓慢的当时是相当难能可贵的，对后世将温病从伤寒中分化出来，产 生了很大的影响。?

（二）总结发斑病机、诊法与预后?

孙思邈认为：“若热毒在外，未入于胃而先下之者，其热乘虚入胃，则烂 胃也……其热微者，赤斑出，此候五死一生；剧者黑斑出，此候十死一生。” 这里至少提示了斑与阳明胃有关，斑色的赤、黑与热毒的微、剧有关，赤斑、 黑斑的预后有区别。这种热毒入胃发斑之说，即后世所谓“斑属阳明”理论 之渊源，至今仍有指导辨证的意义。?

（三）温病阴阳毒的治疗要结合五脏?

温病阴阳毒是孙思邈在《备急千金要方》中首次提出来的。孙氏认为， 五脏皆有阴阳毒，故其治疗亦需结合五脏。这种理论对后世有一定影响，宋 代庞安时可为代表。庞氏在《伤寒总病论》中将五脏阴阳毒与季节联系起来， 名之为青筋牵、赤脉攒、黄肉随、白气猩、黑骨温，所用方基本上系《备急 千金要方》所载，但原书无方名，而庞氏名之以石膏竹叶汤、石膏地黄汤， 玄参寒水石汤、石膏杏仁汤、石膏葱白汤、苦参石膏汤。现各录一段加以对照，就可明白其渊源关系。孙思邈说：“治脾腑脏温病阴阳毒，头重颈直，皮肉痹，结核隐起方：大青、羚羊角、升麻、射干、芒硝各三两，栀子四两， 寒水石五两，玄参八两。”而庞安时总结为四季月终各十八日发黄肉随证，源 自太阴、阳明，病毒在脾，常见头重项直、皮肉痹、结核起于颈下，有热毒 于分肉之中，宜玄参寒水石汤：羚羊角屑、大青各一两，升麻、射干、芒硝 各一两半，玄参四两，寒水石二两半，栀子仁二两。两方用药完全一致，所 述症状也大致相同，可见孙氏的影响之大。《备急千金要方》所载治疗温病阴 阳毒的六个方剂多用清热凉血解毒之品。全部处方均有栀子，五个处方有石 膏、芒硝，四个处方有玄参、大青叶，并且石膏用量很大，有时一剂用药竟 82 达八两之多，后世 余师愚用大剂量石膏治疫，或受此启发。

（四）首倡以“苦酢之物”治疗温病?

温病的治疗，当时多应用《伤寒论》方。孙思邈在自己长期的临床实践 中，通过“精微”的观察，首次提出：“凡除热解毒，无过苦酢之物。故多用 苦参、青葙、艾、栀子、葶苈、苦酒、乌梅之属，是其要也。夫热盛非苦酢 之物不解也……今诸疗多用辛甘，姜、桂、人参之属，此皆价贵难得，常有 比行求之，转以失时。而苦参、青葙、葶苈、艾之属，所在尽有，除热解毒 最良，胜于向之贵价药也。”文中提示温病的治疗宜用苦寒药物以除热解毒， 用苦寒药治疗温病，其临床疗效胜于辛温药物，温药因“失时”而不宜用于 温病。孙氏在没有形成温病学体系的当时，能够认识到以温治温的弊端，首 次倡导了以“苦酢之物”治疗温病的理论，这一功绩是不可磨灭的。?

（五）首立辛凉解表、滋阴解表、清心开窍之方?

当时，许多医家治疗温病表证，也多借用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表剂， 或在辛温发散药中加入苦寒之品以兼制其温性。孙思邈在采用这种方法的同 时，也自拟了一些适宜于温病表证的方剂，例如芍药四物解肌汤，由芍药、 黄芩、升麻、葛根组成，为辛凉解表之剂。其方虽已被后世之银翘散、桑菊 饮所取代，但对后世的影响是极大的，如《 阎氏小儿方论》治疗麻疹初起的 升麻葛根汤，就是本方去黄芩，加甘草而成。治疗风温的葳蕤汤，用葳蕤、 白薇、石膏养阴清热，佐以麻黄、独活辛温发汗，组成滋阴解表之方。现在 仍用于阴虚感冒的加减葳蕤汤，即是从此方化裁而来。这里特别要指出的是 孙氏所拟清心开窍名方紫雪，用黄金、羚羊角、犀角、朱砂、麝香以清心开窍醒神，寒水石、石膏、玄参以清热解毒，并配以沉香、丁香、青木香、升 麻等以调畅气机，用于温病急救，屡用屡效。?

综上可知，孙思邈提出了卓有创见的温病理论。他根据温病与伤寒在病 因、传变、用药三方面的差异，提出二者“方说宜辨”；根据临床中用苦寒 药治疗温病优于辛温药的事实，倡导“热盛非苦酢之物不解”，并自立了辛凉 解表的芍药四物解肌汤、滋阴解表的葳蕤汤、清心开窍的紫雪等方剂。他还 对发斑的病机、诊断与预后，温病阴阳毒的辨证治疗提出了自己独特的见解， 从而促进了温病与伤寒的分化，促进了温病学的发展。