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复发性口疮（甘露饮、封髓丹、甘草泻心汤）

临床上经常遇到复发性多发性口疮患者，发作起来十分痛苦难耐，治疗又难治愈。

曾跟师全国名老中医蓝青强老师，老师治疗口疮，依证在发作期多会选用甘露饮、甘草泻心汤为主加减，有时会加上升降散。待发作期过后再依体质及症状选方治疗，以期减少复发。

我在临床上两方都使用过，对于发作期的口疮效果还好，问题是再如何治疗才能减少复发和治愈呢？

近期再看余国俊老师写的《甘露饮合封髓丹方证》，对甘露饮治疗复发性口疮的认识更上层楼了。另外对于寒性（或者真寒假热）口疮的治疗一并探讨（下回分解）。????????

跟师蓝青强老师的口疮案例：

1、 邓XX，男，52岁。经常口疮发作多年。

2014-10-21诊：经常口疮发作，舌淡苔白厚，脉细。

处方：甘露饮加味。7剂，日一剂。

2014-10-30诊：口疮已除。

处方：四君子汤加味。7剂，日一剂。

2014-11-06诊：因饮食不慎，口疮继发，左口腔溃疡一处，较轻，不痛。消化差，小便有热感。舌淡，苔白厚，脉弦。

处方：党参20黄芪30白术20当归10升麻10柴胡15陈皮10甘草15川萆薢15黄柏10砂仁6 7剂，日一剂。

2、 谢XX，女，51岁。口疮。

2014-10-28诊：口疮仍发。

处方：生甘草15炙甘草15法半夏10干姜5党参20黄柏10砂仁6银花20蝉蜕15僵蚕10姜黄10 7剂，日一剂。

2014-11-04诊：口疮大减，但睡眠差，舌淡，脉细。

处方：法夏15干姜5黄芩10太子参15黄芪25丹皮15丹参15夜交藤20元胡15银花25甘草10

2014-11-06诊：服上药后出现咽喉疼痛，溃疡处更严重。平时有便秘结现象，上诊后睡眠有改善。现口淡。舌淡脉细数。

处方：生地20麦冬30天冬15石斛15黄芪20连翘15黄芩10茵陈20车前子15枳壳10枇杷叶15 3剂，日一剂。

附：1、甘露饮

【来源】《太平惠民和剂局方》卷六。

【异名】甘露饮子(《阎氏小儿方论》)。

【组成】枇杷叶(刷去毛) 干熟地黄(去土) 天门冬(去心，焙) 枳壳(去瓤，麸炒) 山茵陈(去梗) 生干地黄麦门冬(去心，焙) 石斛(去芦) 甘草(炙) 黄芩各等分

【用法】上药为末。每服6克，用水150毫升，煎至10O毫升，去滓，食后临卧时温服。小儿一服分两服。

【功用】清热养阴，行气利湿。

【主治】胃中客热，牙宜口臭，齿龈肿烂，时出脓血；目睑垂重，常欲合闭；或饥饿心烦，不欲饮食；目赤肿痛，不任凉药；口舌生疮，咽喉肿痛；

疮疹已发未发；脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相搏，致生黄疽，身面皆黄，肢体微肿，胸闷气短，大便不调，小便黄涩，或时身热。

现用于口腔炎、咽炎、齿龈肿痛，慢性扁桃体炎属阴虚而有湿热者；亦用于眼科工业性眼灼伤、角膜实质炎。

2、《伤寒论》:甘草泻心汤

【别名】伊尹甘草泻心汤（《证治准绳·类方》卷二）。

【处方】甘草12克（炙）黄芩9克干姜9克半夏9克（洗）大枣12枚（擘）黄连3克

【功能主治】 益气和胃，消痞止呕。治伤寒中风，医反下之，以致胃气虚弱，其人下利日数十行，完谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。

【用法用量】 上六味，以水2升，煮取1.2升，去滓，再煎取600毫升。温服200毫升，一日三次。

附：甘露饮合封髓丹方证:（余国俊）

阴津亏虚，湿热蕴蒸，发为口疮者，滋养阴津，清化湿热，补土伏火，甘露饮合封髓丹主之。

甘露饮合封髓丹方：

生地黄20g熟地黄20g天冬20g麦冬20g石斛15g炒积壳10g 黄芩10g茵陈10g枇杷叶15g砂仁6g焦黄柏10g生甘草10g

一、方证浅识

口疮反复发作者（西医称为复发性口腔疡），多缘于阴津亏虚、湿热蕴蒸, 治宜滋养阴津、清化湿热。《太平惠民和剂局方》之甘露饮，用二地（生地黄、 熟地黄)、二冬（天冬、麦冬）、石斛滋养阴津;黄芩、茵陈清利湿热；枳壳宣畅气机;

尤妙在用枇杷叶宣肃肺气（肺主气，气化则湿亦化）。本方滋养阴津不碍湿热，清利湿热不伤阴津；

配合《奇效良方》之封髓丹补土伏火，允为治疗阴虚湿热型口疮之高效专方。

二、用方缘起

我早年治疗复发性口疮，其舌质红、舌苔黄腻者，不敢用甘露饮，畏惧二地、二冬之滋腻也。

一次偶然向友人陈思义谈及，陈氏说他曾治一顽固性咳喘，其人舌苔黄厚腻，满布于舌面，迭用清热化痰平喘方药不效，黄腻苔不消退。

患者改诊于一位七旬老中医，服甘露饮三剂，咳喘大减，黄厚腻苔消退强半；

后以本方合金水六君煎收功。陈氏闻之，跺足而叹，深悔识见之不精，从此对本方刮目相看。而我闻之，则是一语惊醒梦中人。从此试用本方，疗效确实可靠。

后又浏览方书，见明代王肯堂在《灵兰要览》一书中记载一案，曰：“常熟 严文靖公，年逾七十，未断房室，日服温补之药无算，兼以人参煮粥，苁蓉作羹， 致滋胃热，满口糜烂，牙齿动摇，口气臭秽，殆不可近。屡进寒凉清胃之药不效。

有欲用姜桂反佐者，请决于予。予曰：“用之必大剧，主用加减甘露饮，八剂而平。”

即使像陈修园那样尊经崇古、贬斥时方的医家，也承认甘露饮滋阴与利湿两擅其长。

陈氏认为，甘露饮中二冬、二地等药，即《伤寒论》猪苓汤以阿胶养阴之意；黄芩、茵陈、枳壳等药，即猪苓汤以滑石、泽泻利湿除垢之意。

我早年治复发性口疮，其舌质淡欠润或少津，舌苔薄黄，口唇干燥者，恒诊为脾阴不足，虚火上炎，湿热稽留。曾用过慎柔养真汤、参苓白术散加减等，效果均不理想。

后来借鉴蒲辅周老中医之经验，用封髓丹加味，效果较好。《奇效良方》之封髓丹（砂仁、黄柏、甘草）本为降心火、益肾水而治遗精梦交之方，蒲老独具慧眼，认为封髓丹能补土伏火。

可移治土虚而浮火上炎的复发性口疮，堪称卓见。余中年以后，便将甘露饮与封髓丹合方用之，作为治疗阴虚湿热型口疮的专方。

三、治验举隅

男患，52岁，2002年9月25日诊。近10年来口疮反复发作，此起彼伏；西医诊断为复发性口腔溃疡。发时中、西药物杂投，似效非效。

唯五年前曾有一位老中医投药30余剂，口疮半年未复发，以为治愈，十分欣慰。然复发后再求医时，老中医已殁。于是照服老中医之原方，竟不如当时之灵验。

改延他医，效验更逊。更医10余人，处方40余首，看得出方名者有五味消毒饮、升降散、丹栀逍遥散、泻黄散、知柏地黄汤等。而已故老中医之处方，药味多达30余味，内寓有甘露饮。

刻诊：患者面色青黄，口秽，大便偏干，小便黄；舌质红，舌苔中后部黄厚腻， 脉弦弱。检视口腔内共有5个口疮，呈圆形，略比黄豆大，色黄，疮面凹陷，周围黏膜色红。询知其人嗜酒，劳心。

辨证为阴津亏虚、湿热蕴蒸，治宜滋养阴津、清化湿热、补土伏火。予甘露饮合封髓丹原方6剂，嘱其戒酒、忌辛辣、劳逸适度。

二诊：患者口疮全部消失。舌质略红，黄厚腻苔消退强半。效不更方，续服 24剂。

三诊：患者共服药30剂，口疮未复发。便停药观察，嘱患者保留原方，若口疮复发便照服6剂。

2010年10月，患者因它病来诊，言4年来口疮复发过3次, 均较轻微，照服本方三四剂便消无芥蒂。

四、用方注意

1．复发性口疮溃疡证型虽多，但阴虚湿热型毕竟占大多数，若能用好甘露饮合封髓丹，则思过半矣,宜径用原方，药量可斟酌，药味则不必加减。

2.临床偶见虚寒性口疮，疮面及周围黏膜色偏淡或灰白，服凉药反而加重。若伴神倦乏力、自汗懒言、纳差便稀等，便是脾虚气陷、火不安位而上冲，宜补脾升陷泻阴火。

可用补中益气汤合封髓丹（焦黄柏只用3g。若伴形寒肢冷、腹痛便溏，便是脾肾阳虚、阴寒内盛、逼阳上浮，治宜温补脾肾、破阴回阳，轻则桂附理中汤，重则通脉四逆汤。

甘露饮合封髓丹方证值得探讨的问题很多，这里我只补充三点。

第一，辨证。口疮怎么辨证？据临床所见，患者很少有全身症征，脉象也无特殊，但舌象无遁形。一般是舌质红，舌苔黄腻；或舌质偏红，舌苔白而微黄，薄腻或厚腻。这是阴虚夹湿热的舌象，确定无疑的。

有人说这种阴虚夹湿热证型占60%以上,，我体验则有80%以上，用甘露饮合封髓丹的机会多得很。

其他证型，限于阅历，我很少遇到。实火未遇到过，虚寒性的偶尔遇到。文中写了，这都有全身症征，如倦怠乏力、少气懒言、纳差便稀，是脾虚气陷、火不安位而上冲，宜补脾升陷泻阴火，可用补中益气汤合封髓丹。我治过两例

只症状减轻了，没有治好。还有脾肾阳虚的，用过桂附理中场，症状稍稍减轻；又加少许鹿茸也差不多，没有治好。

我又介绍给火神派医生看，也没有治好。

所以我现在最发怵的是偶尔一见的虚寒性口疮，如遇到，我只好如实相告，如果治疗3次，每次6剂中药，仍无显效，请改诊于其他医生。

第二，选方。阴虚兼湿热的口疮，一是要选甘露饮合封髓丹，而且要一用到底,不要换方。

这个方，一般3剂见效,9剂近期治愈。文中那个病例，服了30剂，是最多的。

千万不要别出心裁，选其他处方，或自拟方，前面讲过2010年夏天的治验，前医用三仁汤加减，看似大方正确, 而且口疮时而消失，但舌象没有变，说明酿病的内环境没有变。

但用甘露饮合封髓丹就大不一样，舌质要恢复成淡红，厚腻者要消退，说明内环境改变了。

治疗口疮，我一开始是学蒲辅周老中医的独到经验，用封髓丹合芍药甘草汤， 加石斛、芦根、琥珀末（冲服）。

舌质无明显异常，一般这样用。如果舌质红，舌心干，或舌心苔剥落，周围苔黄腻或灰黄腻，辨证为胃阴亏虚虚、湿热蕴结，就暂用甘露饮合封髓丹加减。这个一得之愚，曾在20世纪80年代的《中医杂志》上发表。

恰有启蒙老师简裕光先生的徒弟李某来访，他坦言相告说：“你那方药治口 疮，我用了无效。”簡直是当头一棒！

于是潜心思考，反复验证，又过了 10年。才确定了甘露饮合封髓丹方证。这不是差不多吗？我爱引哥伦布的那句名言，“差别就那么一点点”。

当年遇到口疮，首先考虑的是封髓丹方证，此其一；其二，通阴虚夹湿热者，用的是甘露饮加减、南沙参、北沙参、天冬、麦冬、生地黄、茵陈、滑石、泽泻各15g、黄芩6g、琥珀末6g (冲服)、生甘草3g,这已不是原汁原味的甘露饮了。现在用的是甘露饮原方，合封髓丹原方，其中生甘草用10g，效果大不一样。

我愿临证者遇口疮时，先存一 “甘露饮合封髓丹”方证于胸中。这是规矩，没有规矩，不能成方圓。

第三，防复。就是防止复发，这才是难题。文中舉的那一例，“52岁时服甘露饮合封髓丹30剂冶愈；8年后因它病来诊，言4年来口疮复发过3次，均较轻微，照服本方三四剂便消无芥蒂”。

但我去年听说其人患了口腔癌。据知情者说, 愈后因佛逆之亊郁郁寡欢，又恢复饮洒。

我常对口疮病人说，小毛病，要注意。过去西医说是缺乏维生素,要多吃水果、蔬菜。近年来西方医学家己证实，复发性口腔溃疡是免疫功能差,T细胞缺乏所致。

这是值得中医借鉴的。如何提高免疫功能？要综合治理，毕竟药物的作用有限。

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