健康知识库

第20190530期

作者/李小荣 江苏省江阴市峭岐医院中医科

胸腹水为临床顽症，通常病情复杂、治疗棘手而预后欠佳。今择黄煌老师运用泽漆汤治验一案以供同道探讨。

一、原案记录：

薛某，男，49岁，农民。初诊日期：2011年12月19日。

体貌：坐轮椅推进诊室，形体消瘦，肤色暗黄，精神萎靡。

主诉：腹痛近3月伴腹胀、胸闷20天。

病史：患者于2011年9月23日无明显诱因出现持续性右下腹痛，无呕吐、腹泻，伴纳差、乏力，无畏寒发热。经保守治疗无效而行剖腹探查术，手术发现：腹腔内多个肿大淋巴结，最大者达5.9×1、8CM。病理提示：淋巴组织增生，疑似恶性淋巴瘤。11月25日患者开始出现发热，达40℃，持续3~4天后体温逐渐下降，稍咳，伴胸闷、气急、腹胀，尿量减少，胃纳差，乏力，眠差。B超发现大量胸腹腔积水，故抽取胸水750ML左右，未发现癌细胞。医院给予对症支持处理，诊断不明、治疗乏效，患者欲减缓症状来诊。近半月多来胸闷气急、动则尤甚，稍咳，腹胀，右下腹隐痛不适，胃纳一般，乏力，大便尚调，尿量少。

既往史及家族史：无特殊记载。

查体：贫血貌，腹水征阳性，双下肢轻度水肿。舌质淡红，脉沉。

处方：泽漆20克，黄芩10克，桂枝10克，生晒参10克，白前10克，姜半夏10克，生甘草5克，干姜5克，紫菀10克，7剂，每日一剂，煎服法：泽漆先煎半小时，去渣再下余药，一次煎成300ml，代茶频饮，服完为止。

? ? 二诊（2011年12月27）：由患者女儿代诊，药后精神振奋，腹痛消失，胸闷气急及腹胀明显减轻，尿量增多。12月22日腹水引流一次，量约700ml，复查B超胸腹水明显减少，胃纳好转。舌脉未测。处方：守上方，将泽漆20克，加大至30克，7剂，每日一剂，水煎茶饮。

三诊（2012年2月7日）：患者步行入诊室，诉至今未再抽取胸腹水，1月9日B超示：胸水消失，腹腔2.6cm积液。胃纳可，体质量增加，脸色暗黄较前减退，无胸闷气急，唯少腹不适连及双腰部酸楚，口干不明显，大便调，排尿畅，双下肢略水肿，皮肤较松弛。多年的睡眠障碍自服用中药来渐有改善。舌质暗红，苔薄白，脉弦略沉。处方：上方加红枣30克，20剂，每周服5剂，服法同前。

四诊（2012年4月14日）：患者病情稳定，已于2月20日出院。腹胀减轻，夜间稍显。精神佳，睡眠佳，食欲可，二便调。双小腿无浮肿，舌质偏暗，苔薄白，脉略弦。处方：泽漆30克，黄芩10克，桂枝10克，生晒参10克，白前15克，姜半夏10克，生甘草5克，干姜5克，紫菀10克，红枣30克，20剂 ，每周服5剂，服法同前。

五诊（2012年6月5日）：诸症消失，气色体力均恢复并已下地干活，体重回升至起病前的64公斤。舌淡红苔薄白，脉来和缓。处方：上方加茯苓15克，15剂，每周服5剂，服法同前。

二、医案赏析：

1、关于泽漆：《神农本草经》记载：“泽漆，气味苦微寒无毒，主治皮肤热，大腹水气，四肢面目浮肿，丈夫阴气不足。”《千金方》用泽漆为主药的泽漆汤治水气通身洪肿，四肢无力，喘息不安，腹中响响胀满。《圣惠方》有单用泽漆治疗水气的记载。《圣济总录》用泽漆为主药的泽漆汤治水肿盛满。《本草纲目》载“今方家用治水蛊脚气有效，尤与《神农》本文相合”。鲜泽漆有一定的毒性，民间有捏碎后投入茅厕灭杀蝇蛆、孑孓的运用。临床应用泽漆水煎后或配伍小剂量生白矾可减缓泽漆毒性。

2、关于泽漆汤：《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇》：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者，泽漆汤主之。”按仲景惯例，脉沉为里饮水气（“脉得诸沉，当责有水，身体肿重”）。患者胸腹水甚，邪实而正衰，攻补两艰难。考虑泽漆功同大戟，逐水之力较峻，而毒性比甘遂、大戟弱微，行水而不伤正，泽漆汤适合此虚实夹杂、正虚水停者。

3、类证鉴别：胸腹水之病症，《伤寒杂病论》中有十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、牡蛎泽泻散、桂枝去芍加麻附辛汤、五苓散、真武汤、八味肾气丸。十枣汤与葶苈大枣泻肺汤为峻逐之剂，其人实而不虚；己椒苈黄丸证当有口燥便结；牡蛎泽泻散证水气重点在腰以下；桂枝去芍加麻附辛汤证其水气重点在心下胃脘及皮表，无汗尿少而心下坚满；五苓散证尿少而有口渴、多汗、便稀溏；真武汤证神萎尿少而常有头眩心悸、脉沉细无力；八味肾气丸证多为肾性水肿，常有腰酸且脚肿明显。

4、历代争议：泽漆汤原方中的紫参，历代有石见穿与紫菀的争议，黄师常用紫菀取效。

5、注意煎服法：“先以东流水五斗煮泽漆取一斗五升，（它药）内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽”。宜采用白天少量频服，黄师常采用代茶饮法。

6、后世应用：泽漆汤临床案例古代文献资料未见记载，后世亦极少应用。泽漆汤有较佳的消痰逐水效能，近贤常用治郁热之水饮所致的水肿、咳喘类病症。现代临床运用泽漆汤治疗的案例报道有各期及各类型慢性支气管炎、肺心病、哮喘持续状态痰栓症、肺水肿、肺气肿并心衰、心肝肾性水肿、淋巴结核、结核性瘘管、结核性渗出性胸膜炎伴肝功能损害、食道癌、午后持续发热等等。这一古方临床潜力巨大，有待我们挖掘拓展！

《经方》编辑室：本文成文于2012年，受约发表在《上海中医药杂志》，之后收录在《黄煌经方医案》（本书已经绝版，《经方》精品班的同仁可在报到注册时特供购买。）中。

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