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【胸阳不振证】桂枝去芍药汤&桂枝去芍药加附子汤 桂枝去芍药汤 〔原文〕　太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。(21)

桂枝去芍药汤方《伤寒论》（桂枝汤原方去芍药）

桂枝去皮　生姜切，各三两　甘草炙，二两　大枣十二枚，擘上四味，咀，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

【辨证提要】　21条为太阳病误用下法后，导致脉促胸满的证治。太阳病误下，引邪内陷胸中，致使胸阳被遏，胸中大气不升，故胸满不舒。邪陷胸中，正气与邪相争，则脉促。脉来急促有力，表明邪虽内陷，正气仍能抗邪。

【疑难分析】　

如何理解“脉促”？

有脉急促、数急、急促有力等理解。脉数主热，则不当用辛温解表。如为风寒则有发热的现象，可脉来急数，且邪壅胸中，故急而有力。

为何去芍药？

芍药酸敛，不利于阳气振发。

【病机关键】　表虚邪陷，胸阳不振。

【诊断依据】　发热、恶风、头痛汗出，胸闷脉促。还可以表现为：呼吸短气，心胸闷，懒食，动则气短不足以吸、甚至咳嗽、气喘等。

【治疗要点】　治法：解肌祛风，温通胸阳。

【运用思路】　临床凡遇心阳不振的心脏病(心悸、胸闷、短气等)，可用桂枝去芍药汤作为基本方加味治之。

【参考文选】　钱天来：脉促者，非脉来数、时一止、复来之促也，即急促亦可谓之促也。《伤寒溯源集·太阳篇》

【医案助读】（《叶天士医案》）

（1）咳嗽

某患，44岁。寒热咳嗽，当以辛温治之。桂枝汤去芍加杏仁。

某患，35岁。寒伤卫阳，咳痰，寒证。桂枝汤去芍加杏仁、薏苡仁：川桂枝1.5克，杏仁9克，薏苡仁9克，炙草1克，生姜3克，大枣2枚。

某患，15岁。形寒，咳嗽、头痛、口渴。桂枝汤去芍加杏仁、花粉。

按：《伤寒论》中指出“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”误下后表邪往往随之内入，但因正气尚能敌邪而未深入于里，同时正气仅能拒邪于内尚不能托邪还表，故证见脉促胸满。鉴于太阳表 证未解，所以治疗之法应当顺正气祛邪之势，使邪气仍从表解。桂枝汤之所以去芍药，因芍药酸收，怕留滞桂枝解表之性，而不利于胸膈之邪外达从表而解之故。

（2）痞

沈某，42岁。精气内损，是皆脏病，萸、地甘酸，未为悖谬。缘清阳先伤于上，柔阴之药，反碍阳气之旋运，食减中痞，显然明白。患者食姜稍舒者，得辛以助阳之用也。至于黄芪、麦冬、枣仁，更蒙上焦，斯为悖谬极。议辛甘理阳可效。中阳不运证，桂枝去芍加茯苓。

按：此“痞”是指胸腹间气机阻塞不舒的一种自觉症状。有因邪热壅聚的，有因气虚气滞的。若兼有胀满感觉的，则称为“痞满”。邪热阻滞在上焦，胸部痞塞的称“胸痞”；若夹有痰湿，胸痞程度较甚，如有物堵住的，称为“胸中痞硬”；邪热阻滞在胃脘部，按之软而不痛的，称为“心下痞”；若按之有抵抗感的，是邪热与胃中停水相阻，称为“心下痞硬”。此案证情甚简，细究其案不同于《伤寒论》中之“心下痞”等证，乃中阳不运证被误治，叶氏之所以运用桂枝去芍药汤治疗，是因患者中焦虚寒，恐芍药酸收留滞之故。据统计，在叶天士著《临证指南医案》中，有三十一案运用了桂枝汤，其中十四案去了芍药，所治疾病大多属虚寒性质。

（3）胃脘痛

费某，92岁。劳力，气泄阳伤，胸、脘痛发，得食自缓。已非食滞停蓄，然初病气伤，久泄不止，营络亦伤，古谓络虚则痛也。攻痰破气不去病，即伤胃，致纳食不甘，嗳噫欲呕，显见胃伤阳败，当以辛甘温方，以桂枝去芍药汤加人参、茯苓：人参、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、南枣。

按：叶天士《临证指南医案》中运用桂枝去芍药汤主治的腹痛，其特点是：一为腹痛的时间较长，如腹痛两月，或当脐腹痛，发于冬季，春暖渐愈；二为遇寒则发，过饥劳动亦发；三为腹痛的同时多伴有嗳气，或心悸欲呕，或胸痹咽阻，或寒栗，冷汗，或周身刺痛等；四为脉象虚弱，如脉右虚、左虚弦等。究其性质多属内损，若是妇女患者，则有经闭成劳之虑。

桂枝去芍药加附子汤 〔原文〕　若微寒者，桂枝去芍药加附子汤之主。(22)

桂枝去芍药加附子汤方

即桂枝去芍药汤原方加附子一枚，炮，煎服同。

【辨证提要】　22条为太阳病误用下法后，引外邪内陷胸中，且损伤胸阳，导致胸阳不足胸满，同时有脉微恶寒的症候。邪陷胸中，如脉不促而微弱，且恶寒加剧，是误下后胸阳损伤，阳气不足。故两证一为胸阳不振，一为胸阳不足，同中有异。

【病机关键】　表虚邪陷，胸阳不足。病理特征：腠理开泄，阳虚邪郁。

【诊断依据】　畏恶风寒，头痛汗出，胸闷脉微。

【鉴别诊断】　胸阳不振与胸阳不足如何鉴别？

胸阳不振与胸阳不足皆因表邪不解，邪陷胸中所致，均可出现胸满症状。治疗均用桂枝汤去芍药。但二证脉象不同，胸阳不振为实邪阻滞，脉为促脉，胸阳不足为虚证，脉为微脉，且明显恶寒。其病机不同：胸阳不振，是阳郁不伸，胸阳不足是胸阳虚弱，故前者治疗不用附子，胸阳不足治疗要用附子。

【治疗要点】　

治法：解肌祛风，温补胸阳。

基本方药：桂枝去芍药加附子汤。

【运用思路】　胸痹：胸闷胸痛，气短咳逆，肢冷畏寒，脉微，证属心胸阳虚、寒邪凝滞者，可用桂枝去芍药加附子汤。

【参考文选】　陈修园：若脉不见促而见微，身复恶寒者，为阳虚已极，桂枝去芍药加附子汤主之。恐桂姜之力微，必助之附子而后可。《伤寒论浅注·辨太阳病脉证并治上》

【医案助读】

（1）伤寒阴结

刘某，年三十余，织布厂经理，住山东济南。冬月伤寒，误服寒泻药造成伤寒阴结。身体恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓，显系伤风寒中证，医家不察，误为阳明腑证，误用大黄、芒硝等药下之，殊不知有一分恶寒，即表证未罢，虽兼有里证，亦当先治其表，仲景之遗法具在。今因误用寒泻药，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚也，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝、黄，得阳药运行，而反为我用也。处方：桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大枣2枚（去核）。服药后，未及十分钟，即大泻两次，恶寒腹胀痛均除而愈。（《全国名医验案类编》）

按：本案病起辨为伤风寒中兼里证，案中虽未言里证为何？但提到“今因误用寒泻药，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚也”，指出了此证“伤寒阴结”的典型症状与发病机理。《伤寒论》21条“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之”；22条“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。此病乃由伤寒误下而成，攻下目的在于排除肠胃实邪，太阳病邪在肌表而里无实邪，应当解表而不宜攻下，即使兼有可攻之里，也应当先汗后下，或根据证候的表里缓急而确定汗下先后，决不能仅据太阳表证而妄用攻下。如攻下，则表邪随之欲入。此案运用桂枝去芍药加附子汤，之所以去芍药，是因为芍药为酸收阴柔之品，有碍阴结，加附子则系针对寒气凝结，取其温经散寒、扶阳通结之功。

（2）脾胃虚寒（慢性胃炎）

1975年，我在彬县韩家公社老虎沟轻院农场任场医时，当地农民经常找我看病，每天清晨就有很多人来排队求诊，该地为半山区，人多住窑洞，水质软缺硫，乃大骨节病病区，脾胃虚寒型胃病较多，我经常用桂枝去芍药加附子汤治疗，一般吃5～10剂后，临床症状亦显著减轻或消失，药味少，价钱便宜，仅1角钱一付，但疗效显著。

朱某，男，46岁，胃痛十多年，时发时止。每遇进食生冷或劳累时犯病，犯时上腹胀痛、暖气、食欲不振、反酸及恶心。1975年春因食生冷导致腹泻而犯病，胃脘钝痛，按之痛减，口不渴，吐清水，喜热畏寒，痛时肢冷，舌体胖色淡，苔薄白。根据《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”第22条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”应用桂枝9克（先煎1小时），3剂，水煎服，服后，诸症俱除，上腹仍有胀感，再服3剂而愈。为防止其病再犯，嘱其平时进食少食生冷之物，自购香砂养胃丸服之，以巩固疗效。

【处方不全：据其桂枝用9g，原方应为桂枝9g、生姜9g、甘草6g、大枣4枚、炮附子1枚，炮附子先煎1小时，我平时用炮附子一般先煎半小时左右】

（3）痛经不孕

我的妻子王连星，体胖有寒怕冷，每次来月经时小腹疼痛，少气懒言，不思饮食。1964年夏与我结婚，婚后2年仍未怀孕，妇科检查认为是子宫后倾。中医诊查：面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细而迟。1967年冬，开始服《伤寒论》中的桂枝去芍药加附子汤：桂枝、生姜各9克，制附子6克，大枣12枚，水煎服，每日一剂。并用艾卷熏小腹部，每天一次，每次0.5～1小时。服药半月后，诸症消失，再次来月经时，已不腹痛。以后仅用艾卷熏小腹部以巩固疗效。此后不孕症也被治好，因当时她在唐山，我在北京，分居两地，节日才能相见，于1968年初怀孕，9月12日生一男婴。