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赵守真医案
17.消渴——理中汤/人参养荣汤
陈某,46岁。姑息伤寒末瘥,旋又伤食吐泻,自恃体健,未曾医治。迨剧乃延邹君诊治,服葛根桂枝汤加神曲、楂肉之类,表虽解而吐泻末已。又处不换金正气散温中止呕,宽胀消食,而吐泻得止。又转口渴尿多,次数频仍,改进人参白虎汤、甘露饮、六味地黄汤等,半月无进步,渐次面削肌瘦,神疲纳少、偃卧床第,不能起行。
患者枯瘦脱形,目炯炯有神光,面唇无华,舌胖润白,脉微无力,渴尿无次,已至饮一尿一,小便清长,尿上层无油脂。盖病始由伤寒吐泻而起,营卫已损,阴液复亏,吐泻伤脾,中焦失运,循至肺气不能下降,制约关门;肾火不能上升,蒸发津液,阴阳阻隔,上下失交,故消渴之证成矣。前医认为内热津干,叠用凉,此治标不知治本也。本则脾肺肾三脏也,因脾喜燥而恶湿,肺恶冷而喜降,肾得温而水升,气化得全,斯则无病。
今三脏失职,水津不上输而唯下泄,其主要关键,乃不在肺之宣、肾之蒸,实则脾失升降,不能制水也。倘脾能健运,输布津液,则肺肾功能亦随之恢复,自无消渴之患。本证虽先属湿热,但因病已日久,正气惭衰,内脏不足、又一变而为虚寒,此病情阴阳转化之常规,不足异者,古人于此已有精切之论述。
陈修园曰:“水不自生,一由气化,黄芪六一汤取气化为水之义也;崔氏肾气丸取火能致水之义也;七味白术散方中有藿香之辛燥,而《金匮翼》谓其能大生津液;理中汤方中有干姜之辛热,而侣山堂谓其能上升水液,若以滋润甘寒为生津养液之源而速其死也。”由此可知气化传变与药宜温不宜凉之精义。
本证如宜凉而不宜温,何以服白虎汤、甘露饮等而病至剧变,其误显然。今据前说用理中汤温脾止泻,证以程郊倩理论,其谓:“参、术、炙甘草所以固中州,干姜守中,必假之釜焰而腾阳气,是以谷入于阴,长气于阳,上输华盖,下摄州都,五脏六腑皆以受气矣,此理中之旨也。”此因中焦之运,而使上下升降得宣,肺布津液,肾司蒸发,何至上渴下消,陈修圆执中央运四旁之说,亦即理中之旨也。伤寒名医验案精选---理中丸及汤
于是书与理中汤:党参18g,白术15g,干姜6g,炙甘草6g。首剂效不显,5剂病始好转,口略知味,精神微振,可能缓少。又进原方5剂,渴尿大减,接近正常。终因病过虚损,尚需大补,改与养荣汤培补气血,历时兼旬始健。夫消渴而用肾气丸者屡矣,至治以理中汤则属伊始,因知辨证论治之亟当讲求也。
点评:如此“渴尿无次,已至饮一尿一”之消渴重症,竞以轻剂理中汤取得显效,确实令人惊叹。无怪乎此老亦颇自诩:“消渴而用肾气丸者屡矣,至治以理中汤则属伊始”,足以证明“辨证论治之亟当讲求也”。
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