健康知识库

患者情况

孙某，女，32岁

主诉：后背部疼痛3月余

现病史：患者无明显诱因出现后背部疼痛，患者自己怀疑是“心脏病”，就诊于某三甲医院，行心电图、腹部B超等检查，均未见异常。行颈椎X片检查，亦未见异常。服用逍遥散、气滞胃痛颗粒均未见好转。近一个月来，后背疼痛加重，常影响睡眠，为求中医治疗前来诊治。

刻下症见：后背部疼痛，以左侧肩胛骨内侧为著，总感觉后背有风，时有胸闷气短，乏力，口中和，无口干、口苦，无头痛、头晕，纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细，以双寸为著。

辨证分析

该患者寸脉沉细、胸闷、气短、口中和，考虑为水饮内停上冲心胸所致，与“心下逆满，气上冲胸”类似，方选苓桂术甘汤合利水化饮；另外，患者后背疼痛亦考虑为水饮上冲后背所致，本想苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤亦可治疗后背疼痛，但患者后背恶风，考虑为水饮上冲，导致背部肌肉营卫不和、拘急不舒，故在上方的基础上合上葛根汤生津舒肌。

处方

苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤、葛根汤

茯苓30g 桂枝10g 炒白术15g 炙甘草5g 杏仁10g 葛根15g 生麻黄6g 白芍10g 生姜10g 大枣10g

7剂，水煎服，日一剂。

嘱服完药后覆被使周身微微汗出。

结果

患者服完第一剂后即覆被，并喝了热稀粥，周身汗出，当时即觉后背疼痛缓解，上方继服6剂后，后背疼痛消失若无，无恶风，胸闷、气短、乏力均较前好转。后以苓桂术甘汤合茯菱杏仁甘草汤、五苓散调理两周，无明显不适，病告痊愈。

按语

或许有人会问：既然是肌肉不和，又伴有恶风，为什么不用桂枝汤调和营卫？其实葛根汤也就是桂枝汤的变方，是在桂枝汤的基础上加上了麻黄、葛根而成，葛根汤本身就有调和营卫之功。桂枝汤偏于益气健脾治中，而葛根汤中葛根能升津液、舒筋骨，使葛根汤能使用的范围更广泛。

或许还有人问：从《伤寒论》条文看，葛根汤的脉象应该是浮紧脉或浮脉，该患者脉是沉细脉，为什么还能用呢？《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”《伤寒论》第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”从条文看，葛根汤的主症均未明确脉象，说明脉象在葛根汤的应用中并不占主要因素。因为葛根汤的本质是桂枝汤，方中麻黄的作用主要是开表，并不全是发汗解表。临床上无论是什么原因引起的颈、背、腰部肌肉不和、强痛拘急、紧束不舒，均可加减应用，而脉象的表现可以是浮紧，也可以是沉细、沉滑、沉弦等。本例患者后背疼痛是因为水饮内停上冲所致的后背部肌肉不和，其脉象就表现为沉细脉，但并不影响葛根汤的使用。

思考

临床中有很多表现为胸闷、胸痛等心脏病症状的患者其实并不是心脏的问题，而是颈椎或者颈背部肌肉不舒，而且经常会伴有情绪的焦虑、抑郁。

若患者有胸闷胸痛等心脏病症状，又明确排除了心脏相关疾病，除颈椎病外，还应考虑胸肋关节炎可能。