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李某?女?40岁?中药师

2007年4月5日来诊。反复面部搔痒5年，发作4天。每年到这个季节则作，刮风天更甚，皮肤每因搔痒而鲜红成片，干燥疼痛，曾被确诊为季节性皮炎。纳可，寐安，口中和，二便调。舌体瘦，舌淡红苔薄白，脉不浮。

辨证论治《伤寒伦》第23条：面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。正与此病病机符合。此为湿气郁于皮下不得解，微汗之，湿除则痒解。属太阳病，以桂枝麻黄各半汤加减。

桂枝10ｇ?白芍10ｇ?炙甘草6?生姜12ｇ?大枣4枚?荆芥10ｇ?防风10ｇ?白蒺藜12ｇ?生龙牡各10ｇ?炒槐花10ｇ?生苡米30ｇ?败酱萆30ｇ?赤小豆15ｇ?当归10ｇ

三剂嘱禁食羊肉、鱼虾、辣椒等辛辣炙热之品。

问：此例脉不浮，为何辨证属太阳病而用发汗法？

答：桂枝麻黄各半汤证因无汗则邪仍末尽去，而在表的津液己有所亏故脉必不浮。既不能单用麻黄汤大发汗以虚其表，单用桂枝汤解肌力量又不够，故用二方复合而小其剂。

问：痒不是属风吗？为何曰发汗除湿止痒？

答：这是经方体系的概念，取类比象曰“风”为《内经》体系的概念。邪气不得随汗而出则津液郁于肌表而为湿为饮为水，如麻黄汤证之体痛亦为体液充盈于人体体表，压迫肌肉、关节而成，肤痒亦属此类，仲景书中统称为“阳”，涵盖了津血、湿、饮、水、邪气等，这也是有别于内经体系的重要概念。

问：为何不直接用桂枝麻黄各半汤？

答：这有两方面原因，一来是个人经验积累及用药习惯，荆芥和防风辛温发汗有似麻黄，而有祛风止痒特长，故以之代麻黄，又加点生苡米、败酱草、赤小豆、当归以养血以利湿；

二来与经方在临床运用中遇到的阻力有关：经方每药少而力专，便宜、高效为其特色，但现在人们看惯了用大方，你药用得少，医院及药店都不满意，而且在患者需要代煎时每因量少被拒，只好加上点同类药起加强作用，特别是用点叶类药“以壮声势”，而且有时患者也嫌药太少、量太轻、价格太便宜而滋生不信任的念头，这也纯属无奈之举。

一剂便痒止，三剂后皮损消失，除口略干，余无不适。停药后半个月未见发作。按：此例可使人加强对桂枝麻黄各半汤的认识,也有助于人们正确认识到经方体系有其自身独特的概念。

本文选自冯世伦老师医案(精选)。