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五苓散乃《伤寒论》名方之一，主要用于太阳蓄水证的治疗。原方由茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝五味药组成，具有温阳利水之效。我们将五苓散化裁后应用于多种妇科疾病的临床治疗，均取得满意疗效。今介绍五苓散化裁治疗妇科病验案3则(张宁主诊)如下。

1 卵巢过度刺激综合征(OHSS)

张某，女，30岁。2017年2月15日初诊。

患者诉取卵术6小时后出现腹痛腹胀、恶心呕吐。末次月经(last menstrual period，LMP)：2017年1月底，量少，护垫可，少量血块，轻微痛经。带下量少，色白，质稀薄。舌质淡黯、苔白腻、边有齿痕，脉滑。B超检查提示：子宫形态大小正常，双侧卵巢增大符合取卵后表现，盆、腹腔见少量积液。血常规大致正常，尿常规示：酮体(+)。患者体型瘦削，平素乏力倦怠，手脚冰冷，食少纳差，眠欠佳。辨证属脾肾阳虚，水湿内停。予以五苓散合五皮饮化裁。处方：

桂枝12g，猪苓9g，泽泻12g，白术15g，党参15g，炒山药15g，薏苡仁15g，茯苓皮15g，大腹皮9g，陈皮9g，甘草6g。7剂。每日1剂。

三诊：上述症状消失，B超提示：双侧卵巢大小正常，仅见多囊样改变。

四诊：阴痒消失，诸症向愈。予以温脾疏肝方(郁金12g、党参9g、黄芪9g、山药12g、茯苓12g、白术9g、泽泻9g、赤芍9g)巩固疗效，续服7剂。查白带常规：霉菌(-)。随诊2个月未复发。

按：OHSS是近代辅助生殖的产物，由肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能失调引发。在超促排卵药物的作用下，生殖之精-天癸过度分泌，肾气受损，肾之阴阳耗竭，影响子宫、冲任、胞脉生理功能，形成水湿、痰、瘀等病理产物，导致脏腑功能失常。《内经》云：“治病必求于本。”五苓散乃《伤寒论》治疗膀胱气化不利、水饮内停的有效方剂。现代药理显示该方具有改善OHSS组织水肿、少尿、胸闷腹胀等症状的作用。本例患者平素乏力倦怠、手脚冰冷，属阳虚体质兼见水饮停滞。“治水湿者，当以温药化之”。桂枝温阳化气利水，通利血脉，有助于促进血液循环;猪苓、泽泻淡渗利水;白术燥湿健脾以制水;党参、炒山药补脾益气;薏苡仁利水渗湿兼健脾以消水肿。五皮饮出自《华氏中藏经》，有行气兼利水之功，可治疗头面四肢悉肿。五药皆用皮，意在以皮治皮。此方取五皮饮中茯苓皮健脾利水渗湿;大腹皮行气导滞，利水消肿;陈皮理气健脾、燥湿化痰;甘草则调和诸药以行全方之效。

2 阴痒

赵某，女，39岁。2016年10月11日初诊。

患者外阴瘙痒3月余，近1周加重。自述2月前外院检查提示“霉菌性阴道炎”，阴塞“妇炎康栓”及中药外洗2个月，后口服中药30余剂，效不著。刻诊：阴痒时作，经前后加重1周，面色萎黄，泄下如水，乏力纳差，形寒肢冷，少寐，舌红、苔薄白、舌苔裂纹、边有齿痕，脉微弱。复查白带常规：霉菌(+)。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈轻糜，宫体后位、轻压痛、活动度可，双侧附件轻微压痛。辨证：脾阳不振，湿毒下注。方用五苓散合蛇床子散加减。处方：

泽泻15g，土茯苓9g，荆芥9g，防风9g，蝉蜕12g，白鲜皮12g，蛇床子12g，僵蚕9g，茯苓15g，白术12g，党参12g，桂枝15g。7剂。日1剂。

二诊：LMP 2016年10月18日，患者诉经期前后阴痒减轻，余症向愈。效不更方，续服7剂。

三诊：用药后阴痒消失，停药1周后，阴痒再作。舌脉同前。原方加蒲公英12g、紫花地丁9g，另药渣水煎熏洗坐浴，每日1剂，共10剂。

四诊：腹痛腹胀症状减轻，恶心呕吐症状消失，食欲较前好转。B超提示：子宫形态大小正常，双侧卵巢轻度增大伴多囊样改变，腹腔积液消失，盆腔少量积液。随症加减，原方去陈皮、泽泻，续服7剂。

按：阴痒乃下焦疾患，其瘙痒不适与风、火、湿、虫密切相关，并累及肝、脾、肾三脏。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，为风木之脏，风盛则痒。足厥阴肝经上循阴股，环绕阴器。若肝失疏泄，伤及脾气，脾失运化，聚湿下注，加之阴部不洁，毒虫滋生，风、湿、火、毒蕴结于阴器，虫动则痒剧。治以温阳补脾、祛湿杀虫。方用泽泻直达膀胱，利水渗湿;土茯苓祛湿兼解毒;荆芥、防风、蝉蜕、白鲜皮清热燥湿、解毒杀虫;蛇床子利湿杀虫止痒。明代著名医家缪希雍云：僵蚕入肝经，味辛性升浮，疏通下行之风木，宣散直入之风，行利水渗湿止痒之效。因祛风利水药多耗伤正气，伤及阴津，故入茯苓、白术、党参健脾益气，桂枝温阳化气行水，兼减轻诸药寒凉之象。该患者病程较长，故嘱其药渣煎汤外洗，药用蒲公英、紫花地丁意在解毒杀虫，内外兼治，相辅相成。后期辅以滋补肝肾之品，郁金疏肝理气，党参、黄芪、山药、茯苓、白术健脾益气，泽泻行气利水，赤芍养血敛阴，利水而不伤阴，祛邪而不伤正。

3 绝经前后诸证

姜某，女，51岁。2016年10月8日初诊。

患者诉自2015年2月3日绝经后突发眼睑及双下肢水肿，时有消退，未行治疗。近3个月水肿加重，伴头晕耳鸣、潮热盗汗、汗出肢冷、脘腹痞满、纳呆便溏。既往行相关检查无异常。后服利尿剂及中药治疗，用后消退，停药后反复。刻诊：患者体型肥胖，颜面浮肿，双下肢轻度浮肿，按之凹陷，松手即起。舌胖大苔白腻、边有瘀点，脉沉而无力。诊断：绝经前后诸证。辨证：脾气虚衰、水湿内停、瘀血阻滞。方用五苓散化裁。处方：

茯苓15g，猪苓12g，泽泻15g，白术12g，桂枝12g，薏苡仁15g，桃仁9g，红花6g，当归15g，川芎12g，赤小豆15g，天仙藤9g。7剂。日1剂。

二诊：患者双下肢浮肿基本消退，唯下踝明显，仍眩晕耳鸣，余症减。守方加天麻15g、钩藤12g、佩兰9g，继服14剂。

三诊：双下肢浮肿较前减轻，头晕耳鸣缓解，偶见潮热汗出。上方7剂，日1剂。患者未再来诊，3个月后电话随访，告知仅有睡眠不足或劳累后眼睑浮肿，短期内即可消退。

按：绝经前后诸证多见于围绝经期妇女，因受经孕产乳影响，气血耗伤，脾肾亏虚。肾主水，与水液代谢密切相关;脾为后天之本，气血生化之源，主升清，运化水液。脾肾虚衰，运化失常，水液泛溢肌肤，则发为水肿;水湿上泛，则致头晕耳鸣。刘完素《妇人胎产论》曰：“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴;天癸既行，皆从厥阴论之;天癸既绝，乃属太阴经也。”该患者时至中年，处天癸绝、经水将断之时，性情多变，多见肝郁气滞之证。《医方集解》云：“五苓散通治诸湿胀满，水饮水肿……”方中五苓散温阳化气，利湿行水，薏苡仁健脾渗湿、宣痹通络;病久痰瘀互结，加桃仁、红花等活血散瘀;当归、川芎活血行血;赤小豆健脾利湿，通利小便。《妇人大全良方》将天仙藤用于气滞络瘀之肿胀颇具良效。天麻配钩藤平息上焦肝风，佩兰取《中药志》祛湿化浊之效，尤善治头晕耳鸣。

4 讨论

著名医家赵锡武认为，五苓散淡渗利湿健脾，恢复膀胱气化功能。临床上将其应用于妇科疾病治疗，疗效显著。五苓散结合针灸治疗恶性肿瘤子宫全切术后尿储留效果明显优于单纯针灸;可改善医源性卵巢过度刺激综合征(OHSS);对盆腔炎治疗有效率达86.7%;相比于西医单纯补液治疗，可明显改善脱水型妊娠剧吐症状;还可用于痛经、肥胖型多囊卵巢综合征的治疗等。张宁教授认为妇女经历经孕产乳后，气血耗伤，易出现肾脾肝三脏器质性或功能性调节障碍。肾主水，脾主运化，肝主疏泄，在水液代谢过程中发挥重要作用。水湿停滞为妇科疾病的主要病机之一，五苓散可调节水液代谢，而非单纯治疗水湿内停之剂，配伍补益气血、健脾补肾、疏肝理气之剂，对妇科疾病治疗效果显著。

I?版权声明

• 本文摘自《江苏中医药杂志》2018年第4期，

• 作者/李子涵 张 宁2武志娟 李 畅。编辑/刘继芳