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王好古是元代易水学派的著名医家之一，他精通《内经》，深研仲景，师承张元素、李东垣之学，而有所创新与发展，并结合个人的丰富临床实践，著书《阴证略例》一部，开创了阴证学说，他的三阴证学术思想对于后世火神派学术思想的形成，有一定的影响，而且其学术思想颇具个性特点，这对于我们当今研究火神派学术思想多有益处。现就其三阴证辨治学术思想进行概论。

1.创立三阴证的动机

王好古创立三阴证学说，虽然源于《素问?调经论》所说的：阳虚则外寒”、“阴盛则内寒”等有关阴证之经典理论，但其对三阴证进行深人研究，还主要是受他的师承关系之影响。他悟在张元素脏腑辨证学说和李东垣脾胃内伤理论的启发和影响下，注重脏腑虚损和伤寒三阴虚证研究。同时，他发现一般研究《伤寒论》者，都是详于外感而略于内伤，详于实证而略于虚证，详于三阳证而略于三阴证。而在临床上他发现，三阴证危害甚大，且较阳证难辨难治，即他所谓“伤寒人之大疾也，其候最急，而阴证毒为尤惨，阳则易辨而易治，阴则难辨而难治”。而当时医界由于受刘河间“火热论”的影响，大昌寒凉之风，但是寒凉过甚亦成弊端。所以王氏针对三阴证之研究并阐发，倡用热药进行温补之意，实质上也是针对世医过用寒凉的一种纠正。正是有了这样的研究动机，于是产生了补偏救弊的想法，因此，他才“积思十余年”，广泛收集自《内经》以下的有关文献资料，分析前贤对三阴证的论述，通过系统整理文献资料并结合临床实践形成了自己的《阴证略例》一书。从中我们可以看出，创立火神派扶阳新法在当时来讲，也是一种时代潮流。

2.三阴证的范围及表现

王好古确立三阴证学说的范畴，是指《伤寒论》所表明的太阴、少阴、厥阴三经的证候，即“伤寒内感三阴经”。他在《伤寒论》三阴证的分类基础上，重点研究内伤三阴证候，如他在《阴证略例》“海藏老人内伤三阴例”中说：“若饮冷内伤，虽先损胃”，但其病变则有三阴经不同的症状表现。如厥阴证表现为：“若面青或黑或青黑，俱见脉浮沉不一，弦而弱，伤在厥阴肝之经也”，并可见四肢厥逆、爪甲青，或自汗不止等症。少阴证表现为：“若面红或赤，或红赤俱见，脉浮沉不一，细而微者，伤在少阴，肾之经也”，并可见默默不欲语、但欲寐，或四肢厥逆，或身表冷如冰石等症。太阴证表现为：“若面黄或洁，或黄洁俱见，脉浮沉不一，缓而迟者，伤在太阴，脾之经也”，并可见手足自温、自利不渴等症。

三阴证的症状，王好古认为“内伤三阴”的具体临床症状表现是：“若病在少阴，则有面赤，默默不欲语，但欲寐，或四肢厥逆，或身表如冰石，脉沉细。若病在厥阴，则四肢厥逆，爪甲青，面黎目黑色，或自汗不止，脉沉弦无力。若病阴毒证，身表如冰石，四肢厥逆，体如被杖，脉沉细而微，或六至以至八至、九至、十至而不可数……惟太阴一证，手足自温，自利不渴，尺寸脉俱沉而弱”。但阴证的临床表现有时十分复杂，往往不是局限某一经，而是二经或三经症状并见，其变化更是繁复多样，即王氏所谓“阴证始终形状杂举”。故他又把面赤、手足振摇、腰

腿沉重作为阴证的早期证候。他说：“若病患面赤者，下虚也。手足振摇者，为元气无主持也。腰腿沉重者，三阴经受寒湿也。或恐或悸者，知阴寒之邪在手足少阴也……以上初病时，多有形状如此等类。”将身如被杖、色青黑、手足踡而卧、恶闻人与语、昏昏欲寐、目白睛赤等作为阴证的晚期证候。王氏经过系统的临床分类与整理，既显得条理分明，又切合临床实用。

王好古认为脉诊对于三阴证的诊断价值最大，他主要从色、脉两个方面来辨别三阴证。他说：“若面青黑，脉浮沉不一，弦而弱者，伤在厥阴也；若面红赤，脉浮沉不一，细而微者，伤在少阴也；若面黄洁，脉浮沉不一，缓而迟者，伤在太阴也。”又阴证初得以沉细而疾为主脉；阴证渐深则六脉沉细，一息七至;阴证危时，六脉附骨取之方有，按之则无，一息八至以上，或不可数。王氏尤为重视脉象在阴证上的诊断，他说：“大抵前后证变之不同，以脉别之，最为有准，不必求诸外证也”。同时在临床上，王氏认为诊脉断三阴证“最为验”，因此，王氏告诫后者说：“学人当审，独取诸脉，不凭外证可也”。

3.三阴证的病因病机

王好古认为构成阴证的病因，有内因、外因和不内外因三个方面。外因方面有两个途径，一是外感风寒；风寒之邪或自皮毛由表人里，由三阳传至三阴，或寒邪直中三阴，而成伤寒外感阴证。二是冷物伤脾而成内感阴证。在外感阴证方面，王氏则发前I人未备，重在阐发内感阴证，他认为饮食生冷，过服凉药，口鼻吸人雾露雨湿之气，这些“冷物”都可通过口鼻入腹，损伤脾胃阳气而成阴证。并独具创见地阐述雾露雨湿不仅可袭人之肌表而用致病，又因它与饮冷同为浊邪，病邪性质相同，都可通过口鼻为入侵途径，所引起阴证的脉证又极相似。故他说：“雾露入腹，吾虽不饮冷，与饮冷同；内伤饮冷，虽非雾露，与雾露同”。实际上是对“寒邪直中三阴”学说的一种发挥，也是对《内经》“天之邪气，感则害人五脏”的说明。王好古对阴证非常重视内因的作用，他认为构成阴证，无论是外感还是内伤，这些外因不过是条件，而内因“本气虚”和“内已伏阴”才是关键。他说：“重而不可治者，以其虚人，内已伏阴，外又感寒，内外俱病，所以不可治也”。说明外感寒邪、内饮生冷都是外在的条件，而人本气的虚实才是内在发病的根据。如人本气实，虽感寒饮冷，均不法足以病人；如人本气虚，感寒饮冷虽不甚，或者既未感寒，又未饮冷，亦可以病阴证。

王好古所指的“人本气虚实”，主要与少阴肾或太阴脾有关，他援引《活人书》说：“本因肾气虚寒，或因冷物伤脾，外感风寒，内既伏阴，外又感寒，或先外寒而内伏阴，内外皆阴，则阳气不守。”两者之中又特别重视肾虚的作用，他说：“人之阳气俱藏于一肾之中”，肾是全身之本，若肾阳充盛，即使冷物伤脾，或风寒外伤，也能使阴寒之邪逐渐消失而不致发病。

王好古认为“内伤三阴”的病机，实际上就是“元阳中脱”。王氏在《阴证略例》中着重从病机上说明“元阳中脱”的两种形式，即“阳从内消”和“阳从外走”。他说：“或有人饮冷内伤，一身之阳便从内消，身表凉，四肢冷，脉沉细，是谓阴证，则易知之。若从外走，身表热，四肢温，头重不欲举，脉浮弦，按之全无力”。但具体病机则有三阴经之不同。如“伤在厥阴”，是属肝阳虚损，血因缺乏升发之气，而不能正常萦回于经脉之中所致。“伤在少阴”，是属肾阳虚损，虚阳上泛所致。“伤在太阴”，是属脾胃虚损，津气不营于肌肤所致。说明“内伤三阴”病机所在，实为肝阳虚损、肾阳虚损、脾阳虚损，其中又以脾肾阳虚为病机重点。

4.三阴证的临床鉴别

对于阴证在某种情况下所表现的变证及假象，王好古进行了深入的分析，并且指出明辨疑似与鉴别要点，以防临证误诊。他说：“或有人饮冷内伤，一身之阳便从内消，身表凉，四肢冷，脉沉细，是谓阴证，则易知之；若从外走，身表热，四肢温，头重不欲举，脉浮弦，按之全考力。医者不察，便与表药双解等，复使汗出，三焦之气绝，以此杀人者多矣”。并指出阳从内消的纯阴寒证易辨，但阳从外走的所谓“内阴外阳”证则难明。身表热、四肢温，这是元阳向外脱失的表现。应透过现象看本质，否则会犯乱用解热药，致使三焦气绝的严重错误。正因为如此，他在《阴证略例》中不遗余力地论述阴证的鉴别近二十余篇文章，如对阴证中的狂言、小便赤、小便不通、大便秘、发热、咳逆、

发渴、发厥、遍身青黑、四肢振摇、手足自汗、阴阳易、霍乱等病证的鉴别。经总结王氏认为，恶寒怕冷、欲近衣被、不思饮食、下利清谷、四肢厥冷、气怯喜静，舌质淡或青，脉沉迟而微者属阴证。此一目了然，不至于阴阳颠倒，贻误病情。

王好古认为阴极似阳者，临床上鉴别最难，故此他说：“假令身体微热，烦躁面赤，其脉沉而微者，皆阴证也。身微热者，里寒故也。烦躁者，阴盛故也；面戴阳者，下虚故也。”指明身热、面赤、烦躁“似阳”假象，是因阴盛里寒、虚阳外越之故，若脉沉而微则是辨别其阴证本质的要领。总之，阴证阳从外走，出现阴证似阳的现象，往往证候比较复杂，阴阳交错。所谓内阴外阳证，既有“内阴”证，每三阴证候同见；又有“外阳”的假上热症状，其共同点是身不冷、四肢温。尽管证候阴阳错杂，但脉胃象总是沉、涩、弱、弦、微等阴脉，这是鉴别阴证的关键，在临床上须仔细分辨，可谓是王氏长期临床经验之结晶。

5.三阴证的治疗方药

王好古对阴证的治疗，首先辨证分为三阴阳虚证，他参照张仲景三阴经辨证方法，临床将阴证分为三类：即伤寒在厥阴肝经、少阴肾经及太阴脾经。治疗之时他特别强调“可补之法”，对于内伤三阴阳虚证，他在《阴证略例》海藏老人内伤三阴例篇中，分别以理中汤治太阴证、以通脉四逆汤治少阴证、当归四逆汤治厥阴证的主方。王氏虽分三阴用药，但从他在《阴证略例》中收载的近50首方剂来看，他更主张温养脾肾，这是由于他重视“肾气虚寒”发病观的缘故。如霹雳散（附子、腊茶）、正阳散（附子、皂荚、干姜、甘草、麝香)、火焰散（硫黄、附子、腊茶)、回阳丹（硫黄、木香、荜澄茄、附子、干姜、干竭、吴茱萸）、返阴丹（硫黄、玄精石、硝石、附子、干姜、桂心）等，都是以附子为主药的温肾方剂，另如附子散（附子、桂心、半夏、干姜、白术）、肉桂散（肉桂、赤芍、陈皮、前胡、附子、当归、白术、）、白术散（川乌头、桔梗、附子、白术、细辛、干姜）、天雄散（天雄、麻黄、当归、白术、半夏、肉桂、川椒、生姜、厚朴、陈皮）等，则为脾肾双补之剂。

法王氏不仅治疗上方药自成一派体系，同时在治疗阴证中十分讲究服药方法，注意服药反应。他根据一日之中的阴阳消长规律，认为阴证病机主要是阴盛阳衰，所以主张治阴证应在半夜之后服药，使药之温热得自然界阳气之助而发挥更大的效用，这种认识与现代研究认为的生物钟学说颇相吻合。至于“热药冷服，内有浮阳则可。若脉已虚，按之全无力，或病患素无所养，只可温服，不然阴气必不能酝酿回阳，利害非轻”。他还提醒人们不要被在治疗过程中服药后所出现的假象所迷惑。他说：“阴证阳从内消，服温热药烦躁极甚，发渴欲饮，是将汗也”。说明阴证本属阳气虚惫，服温热药后，阳气初复，与邪交争，往往出现烦躁口渴的假热症状，这是阳气外达，将要出汗的现象，不要误认为热。

在服药方法上，王氏同时还认为：“凡投性热药，皆须冷服，何故如是？今谓病患腹中阴气太盛，若投汤剂，即阴阳相系，药下即吐，须候汤剂极冷即投之；投之不吐者，盖腹中阴气与冷饮相逢，即同气相从尔，故药下不吐也。药虽冷，久则必热，所谓始同而终异也”。即热药凉服法，很有实用价值。同时，他还说：“仲景白通汤、通脉四逆汤用猪胆汁苦寒，人溺咸寒。成无己云:所以去格拒之寒也。孙兆霹雳散用蜜水，《活人》霹雳散、火焰散用腊茶，返阴丹用硝石，许学士正元散用大黄，此数法与白通汤、通脉四逆汤用猪胆汁、人溺同意，皆所以去格拒之寒也”。这种热药之中佐寒品法，对于防止服药药性格拒难服，解释的非常到位。王氏这些见解，不仅经验独到，且皆明古人所不言处，很有实用价值。

王好古不仅对三阴证证治自成体系，同时在治疗过程中对附子的认识，更有独到之处，这是他结合临床实践总结出的经验。他说：“人手少阳三焦命门之剂，浮中沉无所不至。附子味辛大热，为阳中之阳，故行而不止，非若干姜止而不行也”，这便是后世所说的“干姜守而不走，附子走而不守”之论源头。

6.结语

王好古《阴证略例》一书，王氏对伤寒的病因进行了有益的探索，由此而促成该书的形成。同时在他的《医垒元戎》和《此事难知》两书中均设立有“伤寒之源”专篇予以讨论。而且是他认为：“饮食不节者，或饥或饱，或冷或硬。居处不时，或塞或通，或劳或逸。阴阳太过者，隐相易之，形状或一或二。喜怒不常者，须心腹之逆满，或隔或痞，此皆伤于阴者也。旧有冬伏之寒邪在经，春夏之复伤而作，伤于阳者则邪气外并，伤于阴者则邪气内并，新伤引出旧伤也”。由此而突出强调：“此伤寒之源，非天之伤人，乃人自伤也”。明确提出了内在因素在伤寒发病中的重要性。因此，而提出自己对三阴证的独到认识与辨治思路，王氏的研究虽然源于《内经》与《伤寒论》，以及他的师承思想，还有诸多前贤的认识，但最终形成三阴证理念与理法方药一体者，他的《阴证略例》可以称说是理论与实践上多有突破与创新。他的这些理念与经验，对于我们当今研究火神派学术思想多有益处，同时对于扶阳学说与理论系统化有着重要的参考价值。