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大家好！这里是微信订阅课“八步法学懂《金匮要略》”课程。我是李成卫。上次课我们用八步法分析了茵陈蒿汤在《金匮要略》治疗谷疸“寒热不食，食即头眩，心胸不安”的原文，今天我们用八步法分析该方的临床应用，也就是从四个层次、一个关键分析该方的现代临床应用。 茵陈蒿汤见于《金匮要略·黄疸病脉证治第十五》，治疗谷疸，病因中焦湿热蕴结，入于血分，发为黄疽，治法是清热利湿退黄。茵陈蒿汤中大黄、栀子清热燥湿，茵陈蒿利湿退黄，药后小便通利而黄疸消退。现代的临床应用中，该方用于治疗湿热蕴结、波及血分的各种以黄疸、阳黄为主症的疾病，如急性黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、胆石症等；还由病机拓展到血分湿热引起的非黄疸性疾病，如多种皮肤病、崩漏、阴道炎等。? 一、第一层应用，茵陈蒿汤治疗急性黄疸型肝炎的现代应用 茵陈蒿汤在《金匮要略》治疗的谷疸相当于急性黄疸型甲型病毒性肝炎。实际上，该方也可以用于其他急性黄疸型肝炎的治疗，只要是湿热蕴结血分的阳黄就可以化裁应用。故而我们这里我们不再细致划分，首先介绍该方治疗急性黄疸型肝炎的现代应用。 首先是急性黄疸型肝炎茵陈蒿汤证的主症特点。 急性黄疸型肝炎是各种原因导致的以胆红素代谢和排泄障碍为主要表现的肝脏损伤临床类型，病因包括药物引起的药物性肝炎，生物因素（如细菌性、病毒性）引起的各类肝炎，物理因素引起的放射性肝炎及酒精性肝炎和自身免疫性肝炎等。该病属中医“黄疸”中的“阳黄”、“急黄”范畴，是由于患者素体中阳偏盛，感受湿浊之邪后湿从热化，或直接感受湿热疫毒之邪，导致湿热阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。 本病一般可分为脾胃湿热、肝胆湿热、胆热瘀结、热毒炽盛、热毒内陷、寒湿困脾、阴虚湿阻、肝脾血瘀八类证候。其中心证候特征：目黄、身黄、小便黄。其中目黄最为重要，是诊断黄疸的可靠指征。黄疸出现的次序，一般先见小便黄赤，继之目黄，最后肌肤发黄。黄疸轻者色淡黄，重者黄如橘子色，或如烟熏，甚则汗、泪、涕及舌下血脉皆呈黄色。 急性黄疸型肝炎茵陈蒿证是典型的阳黄，为脾胃湿热证，特征是黄色鲜明，目黄、身黄较鲜明，脘腹痞满，纳呆呕恶，四肢困重，尿黄赤。热重于湿者，可兼见发热，口苦口渴，大便秘结，舌红，苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。湿重于热者兼见口干粘腻，渴不欲饮，大便秘滞，或有发热不扬，苔白腻或黄白相兼而腻，脉濡稍数或弦滑。 其次是急性黄疸型肝炎茵陈蒿汤证的的病机特点。 清代以前，医家一般从脾胃湿热和寒湿论黄疸。因为此前的分析理论是五行学说，脾、湿、黄同属于五行中的土行。至今临床治疗黄疸性疾病也是从湿论治为主。清代以后的医家开始认识到黄疸与肝胆有关，黄疸的形成与胆汁外泄有关。如《临证指南医案》载“阳黄之作，湿从火化，热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，重蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，色为之变赤，黄如橘子色。” 肝病黄疸的病机具有明显特点。其一，初伤在气，久必入血，病在气分较少，在血分者尤多。其二，病位在肝脾。肝气郁结则血凝，脾运不健则湿滞，无论是由脾及肝，或由肝及脾，都具有明显的肝、脾两脏的症状。其三，有明显的传染性。 急性黄疸型肝炎茵陈蒿证是典型的脾胃、肝胆湿热阳黄证，由外感湿热，或饮食失节，酗酒过度，酿成湿热，蕴结于脾胃，熏蒸肝胆，使肝失疏泄，胆液外溢而发黄，其色鲜明。湿热蕴阻中焦，脾胃运化不利，升降失常而致脘腹痞满、纳呆呕恶、四肢困重。热邪内盛，或热结胃腑而致津伤口渴、便秘。湿热下注膀胱，气化失利而致小便短赤。 再次是急性黄疸型肝炎茵陈蒿汤证的治法结构。 茵陈蒿汤证为典型的阳黄、脾胃湿热证，其治法为清利湿热、利胆退黄。现代临床应用中，该证多用茵陈蒿汤合柴胡剂，如小柴胡汤加减来治疗。刘渡舟教授将两方的合方称为柴胡茵陈蒿汤，可疏肝利胆，清热利湿，其具体的治法结构包括疏、利、清、活、补五点。 1）疏，是指疏解肝郁，调畅气机，如柴胡，香附。急性期，湿邪偏重、苔腻，用柴胡；恢复期，气阴损伤，苔薄不腻、甚至少苔，用香附。 2）利，是指利小便，“治湿不利其小便，非其治也”，当然也包括必要时通利大便，以逐热。茵陈蒿汤本来就是以利小便为主的方剂。茵陈蒿清热利湿，专治黄疸；栀子清利三焦，大黄荡涤肠胃，使湿热从小便而去，尿如皂荚汁状则愈。茵陈蒿汤利小便之力大，泻大便之力小，如久服大便作泻者，可用栀子柏皮汤代替。另外，还可用茵陈蒿60克，煎汤代茶饮，以协助清热退黄的作用，亦收佳效。 湿重者，加广金钱草、土茯苓、篇蓄清热利水解毒；湿于热者，原著用茵陈五苓散，现多选用茵陈四苓汤、连朴饮加减。基本方为：茵陈蒿 云茯苓 猪苓 苍术 川黄连 石菖蒲 川厚朴 清半夏 白蔻仁 赤芍药。湿重于热，见发热不扬者，加黄芩、竹叶；呕逆重者，加黄连、竹茹脘；腹胀满者，加枳实、厚朴；胸闷者，加佩兰、杏仁。 3）清，是指清热解毒，如栀子、黄芩、蒲公英；对于瘟毒发黄，邪入心包经脉，使用清热解毒法，还必须佐以清心开窍。热重于湿，原著治酒疸偏胃脘不适，用栀子大黄汤；热重于湿，腹满、不大便的重证黄疸，用大黄硝石汤；热重于湿，见发热口渴者，加知母、黄芩、生石膏、芦根；大便秘滞粘臭者，加制大黄、木香；热重兼表症者，甘露消毒丹化裁。 4）活，是指活血化瘀，病由气及血，可同时配伍活血、凉血、逐瘀诸法。如赤芍，郁金清热凉血，利胆退黄。赤芍活血退黄之功较著，无论热重于湿或湿重于热，均宜应用，一般用量5～30克，黄疸深重可用至60克，黄疸消退缓者，可加重赤芍剂量，并加用香附、扁蓄、白茅根等。 5）补，是指健脾而言，健脾即可以化湿，若湿热劫伤肝阴，也必须配伍补肝阴法。本证向愈期常经历脾虚湿滞或肝脾两虚等，可用香砂六君汤、四物汤化裁，此时忌用苦寒清热类药物。 第四，急性黄疸型肝炎茵陈蒿证的治未病特点。 疾病的传变与预防：一是阳黄发展为急黄(阳黄重症)，多因湿热蕴毒肆虐，必见黄疸迅速加深、身黄如金、高热烦躁、呕吐频作，或出血、神昏、抽搐等热毒熏灼肝胆或热毒入于营血证候。二是阴黄、阳黄证候的互相转化。阳黄转化为阴黄，必因迁延不愈，脾胃受损，出现畏寒喜暖、纳少腹胀、便溏、舌淡、黄色变晦暗等湿从寒化的寒湿困脾证，或为黄色暗滞、胁下痞块等湿瘀互结的肝脾血瘀证。阴黄转化为阳黄，必经湿从热化阶段，黄色转鲜明，并出现脘腹痞满、口苦胁痛、舌红、苔黄等湿热内蕴证侯。三是无论阴黄、阳黄，均可因水阻湿停，水泛入腹而演变为尿少、腹膨如鼓的臌胀，少数患者则因痰瘀互结，演变为胁下瘀积坚硬、凹凸不平、大肉尽脱的癌症证候。 防范药物的损伤，清除湿热宜彻底，但又不可过度而致损伤碑阳。 《汇补》：“治禁苦寒：疸属脾胃，不可骤用凉药伤胃，必佐以甘温，君以淡渗，则湿易除，而热易解。若纯用苦寒，重伤脾肾，轻则呕哕下利，重则喘满腹胀。” 最后，急性黄疸型肝炎茵陈蒿汤证的治略特点。 一是急性期利湿为主导，慢性过程健脾为主。《医宗必读》：“疸病总以清热导湿为主。若病久脾胃衰薄者，当补中。”二是本证向愈期，诸症缓解以后，常经历脾虚湿滞或肝脾两虚等阶段，可用香砂六君汤、四物汤化裁，此时忌用苦寒清热类药物。 二、第二层，茵陈蒿汤证的主症拓展 茵陈蒿汤的典型应用是治疗阳黄、以黄疸为主症的疾病。以黄疸主症拓展，该证从急性黄疸型甲型病毒性肝炎向其他性质的急性黄疸型肝炎、肝胆疾病拓展，如重症病毒性肝炎、妊娠期黄疸性肝炎、肝脓肿、肝昏迷、肝硬化、肝萎缩、胆萎缩、慢性非化脓性破坏性胆管炎等，以及其他黄疸性疾病，如新生儿溶血症、新生儿高胆红素血症等疾病。并向非黄疸性疾病，如无黄疸型传染性肝炎、慢性肝炎、脂肪肝等。而且思路多样。如从本方治疗溶血性黄疸，拓展本方用因血型不合导致的早期流产等。更多是是从本方证湿热蕴结、入血分、发为黄疸的病机，治疗血分湿热外发的多种皮肤病，如痤疮、多形性红斑、带状疱疹、湿疹等疾病；血分有湿热的妇科病，如崩漏、阴道炎等。 三、第三层，茵陈蒿汤证的病机拓展 原著谷疸茵陈蒿汤证的病机为湿热蕴结于中焦脾胃、进入血分、发为黄疸，在方证主症的拓展中，血分湿热蕴结的疾病性质未变，变化的是病位。在各种肝胆性疾病中，血分湿热蕴结移至肝胆；肝藏血、主疏泄，血液疾病、妇科疾病也可以从肝胆论治，而皮肤病的本方证的病位在肺、在脾、在心、在肝多有可能。 四、五本方证的未病与治疗策略，参考见前面所讲的本方治疗急性黄疸型肝炎的情况。 好，今天就讲到这里，谢谢大家。