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左手伤寒，右手温病，我是马家驹，欢迎跟我一起学中医。 《伤寒论》第277条：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。 四逆辈是太阴病的主方，我们要讲太阴病，就离不开四逆汤，要讲四逆汤，首先要弄懂附子。今天我们来重点讲解一下附子。 附子、乌头、天雄 先把附子乌头天雄的关系分析一下，附子本身类似于红薯或者土豆，附子是用块根来繁殖的。把附子种到地里面，如果当年块根旁边生长的是附子，为什么叫附子呢？因为依附母根而生，所以称之为附子。那么原先种下的块根就成了乌头，就像乌鸟的头一样，所以称之为乌头。如果种下去的块根不生长附子，块根本身长大就像独头蒜一样，称之为天雄。因为块根增大，不生附子，古人认为温阳力量就不会分散，温补力更大，所以称之为天雄。所以附子、乌头、天雄，大家要把他们之间关系搞清楚，温阳力度最大的是天雄，力量最弱的是乌头，但是乌头的宣通力量比较明显，所以在治疗痛症痹症的时候，乌头用的相对多一些。 《神农本草经》：附子，味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿，拘挛，脚痛不能行步。 附子的适应征 “方有方证，药有药证”，即方要适应方证，药也要适应药证。我们认为一个药物的作用是由它的四气五味所决定的，附子的四气五味是辛温有毒的。在《神农本草经》中，药物分为上品、中品和下品。例如四逆汤，这个方子非常有意思，四逆汤中甘草是上品，干姜是中品，附子是下品。下品什么意思，下品就是治病的、有毒的、不宜久服的药物。上品是可以长期久服的，甚至久服延年益寿等等，这是古人的认识。 所以在四逆汤当中的附子、干姜、甘草，就涵盖了上中下三品。附子是辛温的，我们中医的治则是“寒则热之，热则寒之”，因此附子的适应症是以虚寒证为主，也就是我们所谓的阴证范畴。纵观《伤寒论》中，仲景用药的规律，我们也能发现，附子应该适用于阴证，也就是三阴证，即少阴、厥阴和太阴，是以少阴和太阴为多见，当然厥阴病里也有附子，比如乌梅丸。 在《伤寒论》113方中，含有附子的方剂19首，另有小青龙汤、四逆散、理中丸等3方方后注中涉及到附子的应用，可见仲景对附子的重视程度。《伤寒论》中附子用于里证的方剂有：干姜附子汤、四逆汤、附子汤等；用于表证的方剂有：桂枝加附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤等。 一般来说，附子主要还是分成两大类：生附子和炮附子。在《伤寒论》当中有“附子一枚，炮”，也有“附子一枚，生用”这样的用法，基本上是分为生附子和炮附子的临床应用。但大家需要记住，不管是生附子还是炮附子，仲景用法都是去皮，破八片。但是我们现在临床当中用的还是以炮附子为多，生附子用的少，药典上也都是炮附子。 在《伤寒论》中，仲景常用的温阳药物有附子、干姜。其中干姜温阳多用于里证，而用于解表方剂的温阳药物是附子。附子不仅可以用于里证，亦可以用于表证。就像我们前面提到，表证里证阴证的时候，都应用到了附子。因附子辛温，能通达上下，可升可降，可表可里。正如王好古曰：其性走而不守，非若干姜止而不行。而究其原因，在于附子走而不守，通行十二经，无所不至。所以从《伤寒论》中附子的应用可见，附子既可以配伍里药温壮里阳，如配伍干姜的四逆汤，亦可配伍表药以温助表阳，如桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤等等。 附子煎煮时间 关于这个问题，其实每个医家的经验不一样，论述也不一致，目前没有定论。一般来说，附子有毒，为了安全起见，我们还是建议附子要先煎，煎煮时间越长，可能会更安全一些。但中药的毒性本身也是治疗作用，是药三分毒，《周礼·天官》有“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”的说法。可见在古代认为药物本身就是毒药，利用药物的偏性来纠正人体的偏性，附子的毒本身也是一种治疗作用，附子也不是煎煮时间越长越好的。大家可以想药物都是有偏性的，比如我们常吃的小麦、大米非常平和，只能是供我们饮食生长，并不治病。 在辨证准确、方证相应的情况下，小剂量的附子可以不用先煎，因为我们用的都是炮附子，炮制过的，毒性已经很弱了。如果附子是10g以上的，还是建议先煎为主。一般先煎半个小时，15到30g之间煎煮一个小时，30g以上的煎煮两个小时是比较安全的。在《伤寒论》的四逆汤方中，附子一枚生用，以水三升煎煮一升两合，意思是加水三升，然后煮取一升两合，这样看附子煎煮时间并不是很长。 为什么呢？以《伤寒论》桂枝汤为例，以水七升，微火煮取三升。煎煮的时间和四逆汤差不多。通过煎煮法来看，四逆汤仲景并没有强调过久的煎煮。另外第29条的甘草干姜汤，以水三升煎煮一升五合，而四逆汤是以水三升煎煮一升两合，这样对比它的煎煮时间并没有比甘草干姜汤的时间长很多。15g以上先煎一个小时，30g以上的先煎两个小时，尽量保证安全。 使用附子的注意事项？ 有是证用是方、是药。也就是说前提是要辨证准确，阴证的时候采用附子。同时附子的临床用量还是从小剂量起，以知为度。在《伤寒论》中，附子的应用有炮附子、也有生附子，剂量也不一致。比如《伤寒论》中的四逆汤，是“附子一枚”，但后面备注到“强人可大附子一枚，干姜三两”，这就是根据体质的强弱不等决定药物的剂量。我们临床当中还是从小剂量缓慢加起，以知为度，中病即止，不要盲目地加大剂量。道理很简单，能用10g的，为何要用20g呢？就像我们之前讲麻黄汤一样，如果能用三两麻黄解表发汗，为什么我们还要用更大剂量呢？ 第二，附子应用时一定要注意配伍。比如在四逆汤中，附子一枚、干姜一两半、甘草二两，我们发现甘草用量明显大于干姜和附子的量，这就是利用干姜和甘草来佐制附子的毒性。我们说附子是辛温的，辛温可助阳；又说“壮火食气，少火生气”，所以温阳要慢慢的温，就像我们煲粥一样，小火慢炖煮出来粥才香，对于慢性病的温阳也要慢慢温。我们说，冰冻三尺非一日之寒，当然这个寒应该用什么？用温火慢慢去化，而不是大火急攻。我们知道缓慢温阳最好的方剂是桂附八味丸，它是在六味地黄丸的基础上加上桂枝和附子来缓慢的温阳，也是所谓的阴中求阳。 在四逆汤中干姜和甘草的量较大，甘草用到二两，所以有后世阐发理论的时候说，附子温阳，加上甘草后有厚土伏火的作用，这就避免吃完附子后上火。我们注意到，有些人吃完附子后上火，就是因为方中甘草的量是不够的。临床上运用四逆汤时，一定要注意方剂当中甘草的剂量，要适当比附子、比干姜的量要大一些，而不是单纯的温阳。这就是为什么有甘草干姜汤、桂枝甘草汤、甘草附子汤，甘草多用应用，体现了辛甘化阳的作用，利用甘草，把附子、干姜的热转化为人体需要的阳气。 关于药物的剂量，有的人喜欢大剂量，有的人喜欢小剂量。喜欢大剂量的理论是重剂起沉疴，应用小剂量的理论呢，其中有一派认为古代的神农秤都是小剂量，小剂量治疗重病也能达到四两拨千斤的效果。所以临床上我们能够看到医家的风格截然不同：有的用大剂量，附子可以是30g、100g、300g，甚至成斤给人使用；有的人附子用3g、5g，临床疗效也很好，这就涉及到个人经验了。 我的个人经验，临床用药，药不是主要的，关键是证是不是辨的准确；证辨的准确之后，就有法，所谓“方从法出，法随证立”，先把证和法确立。在选方用药过程中，如果需要使用附子的时候，它的剂量可能不大，3g、6g、10g、15g加上去，微微的温阳助阳，同样能够达到效果，只不过可能会稍微慢一些，但有助于安全。如果是一把火烧过去，就像我们开大火煮粥，这个粥很容易糊，很容易溢。所以临床中，我们用小剂量附子同样能够达到临床治疗效果，不要盲目追求，迅速快速的疗效。当然我们指的更多的是一般的慢性疾病、临床杂病。如果在对于急危重症的时候，附子的剂量可能还需要大一些为好。 临床中我们会发现一些附子中毒事件，怎么样避免附子中毒呢？附子中毒，首先的原因就是可能是辨证不准确，其次是配伍不是特别恰当，再者就是药物剂量过大，时煎煮时间不够长。就像当前中药注射剂过敏的比较多，一方面可能和技术工艺不过关，再者就是临床适应证把握不准，比如表阳证的发热，你给用清开灵等。 所以临床中用附子，第一个就需要我们辨证准确，有是证用是方，只有在虚寒证、三阴证时才能用附子。三阳证，就不能用附子。因为，“桂枝下咽、阳盛则毙”，同样道理，附子下咽也可阳盛则毙。第二个问题就是，附子临床应用当中剂量不宜过大。如果附子中毒了，首先还是考虑送急诊，洗胃催吐，如果肝肾功能有损伤就保肝保肾，或者血液透析，或者静脉输液促进药物代谢等等。那么传统来说，据一些文献记载，有应用防风杀附子毒、用绿豆杀附子毒等等。 再多说一点，现在（一些人）用附子的量越来越大，其实是深受扶阳学派的影响。山西李可老中医就是以大剂量出名，也以重剂起沉疴为论点。但是当前我们临床中治疗的疾病病，大多数属于慢性疾病，而李可老先生治疗的都是急危重症，和我们大多数临床治疗的病种是不一样的。虽然李可老先生临床上经常采用大剂量的姜附桂，药物用量很大，但是在抢救病人时常常是水煮开就给患者频频服用，而且中病即止。所以方中可能开的是100g附子，但其实真正吃到患者肚子里的却不是100g。李可老先生虽然大剂量用药，但是采用的是频服的、中病即止的方法，因此实际的剂量并不大。 我们今后用药，并不排斥大剂量，比如重症的时候确实是阳虚重症休克，甚至中医认为脱证的时候，我们该用大剂量就用大剂量。在患者休克状态下，我们无法等待药物煎煮两个小时，只能采用水开就服、中病即止的方法，这样既能够达到缩短时间抢救患者，同时中病即止，又避免了附子副作用的发生。 临床上大家比较关注附子。因为张景岳说，“人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维”。也是临床比较常用的药物，尤其是抢救时比较常用的药物。但是我想更加强调是，临床上还是先辨六经，再辨方证。只有在六经辨证中，属于三阴病的时候，才能使用附子。应用附子要根据患者情况选择合适的剂量。比如《伤寒论》中，有用生附子的，有用炮附子的，有用正常一枚的，有用大者一枚的，都是不一样的。同时运用的时候要注意从小剂量缓慢加起，中病即止，不要盲目的用大剂量，首先还是保证安全。 就单独一味药，肚子应用的时候，我们更加强调，要辨方证，方证是辨证论治的尖端。只要这个法的方向是对的，方是合适的，需要用附子的时候就加附子。对于一般虚寒证的时候，我们用甘草干姜汤，如果到虚寒重症明显的时候就需加附子，并且根据虚寒程度的轻重，选择合适的剂量，但一定要注意尽量不出安全问题。炮附子10g以上的时候要注意先煎。