健康知识库

郭立中教授，南京中医药大学中医内科急难症研究所所长，主任医师，博士生导师。先后师从伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙、国医大师周仲瑛教授等，为国医大师周仲瑛教授学术继承人。从事中医临床、教学、科研工作三十余载，苦心向道，屡起沉疴，擅长于内科疑难杂病的治疗，其运用大剂加味附子理中汤治疗各类虚寒性疑难病证疗效显著，兹总结其临床经验，与读者共飨。

1 方药组成及煎煮方法

1.1 主方

制附片60g（先煎2小时），生晒参10g（先煎半小时），生白术15g，生姜50g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。

1.2 加减

多以上述主方单刀直入，力专则效宏，较少加减。其中，姜的选择较为灵活，生姜、干姜、炮姜等均可选用。若恶心呕吐、脉象偏紧、舌苔较腻，寒湿之象较重，多选用生姜加强散寒祛湿、降逆止呕之力；若脘腹冷痛、便溏腹泻，中焦虚寒之象明显，则选用干姜温中散寒为主；若兼入睡困难、口腔溃疡、牙龈出血等虚阳浮越之象，或月经淋漓不尽、大便带血等出血症状则选用炮姜摄纳浮阳、温经止血为法。若选用干姜或炮姜则常用起始剂量为30g。也有生姜与干姜或炮姜并用之情况，当灵活掌握。

1.3 煎煮方法

用自来水将附片浸泡20分钟，再清洗3遍，然后将干净的附片放入砂锅内，重新加2－3碗水（约500ml）用大火煎至沸腾，转小火煎2小时以上，再让病人亲自用筷子夹一片附片放入口中品嚼，以口舌无麻感为准，然后放入余药再同煎半小时即可。第二遍所有药物同煎半小时。其中，在附片煎到一个半小时时，将浸泡好的生晒参放入与附片同煎，也即生晒参先煎半小时。

2 方义解析

附子理中汤为《伤寒论》中理中丸加附子而成，《太平惠民和剂局方》中亦有记载，由炮附子、人参、白术、干姜、炙甘草组成。具有温肾健脾，散寒燥湿功效。主治脾肾虚寒所致脘腹冷痛、肠鸣泄泻、四肢不温等。方中干姜大辛大热，温中散寒；人参甘而微温，健脾益气；白术苦温，健脾燥湿；炙甘草甘温，补中缓急，调和诸药。四药合为“理中丸”，温中祛寒，健脾燥湿，再加大辛大热的附子，大补命门之火，补火生土，脾肾双补，先后天并调，加强了全方温中祛寒之力，为治疗脾肾虚寒诸证之良方。清代名医郑钦安在《医理真传》中云：“余谓先后并补之方，因附子之功在先天，理中之功在后天也……非附子不能挽欲绝之真阳，非姜、术不足以培中宫之土气。”

首先，郭师在附子理中汤的基础上加入了桂枝。桂枝辛温，发汗解肌，与理中汤合用为桂枝人参汤，有温通表里、宣达内外之功；桂枝色赤入心，能振奋心阳，与甘草合用，寓有桂枝甘草汤意，能温振上焦心胸之阳气；桂枝还具生发之性，能疏达肝阳，条畅气机，凡气机郁滞，或情志类病证影响中土者又可兼顾。可见，桂枝的加入，附子理中汤的作用范围明显扩大，除温补脾肾、先后天共调外，又能宣肺、温心、畅肝，可使该方直达于五脏之中，宣通周身上下、表里内外，无所不及。

其次，郭师在主方中还加入了公丁香、白豆蔻、砂仁、法半夏四味药。其中公丁香辛温纯阳，温肾暖脾，加强主方先后天并补之力；丁香能降逆止呕，胃气以降为顺、以通为用，从而有利于胃气的顺降，推陈致新；郭师还取法当代沪上名医程门雪经验，认为丁香有化冷积之功，对长期恣食生冷、水果所致寒积中焦有温化之效；因丁香能上温脾胃，下暖肾肝， 散寒消积止痛，《本草便读》言其可治“下焦一切奔豚、痃癖、瘕疝之疾”，可见其用之广。白豆蔻气味芳香，化湿之力较强，湿邪最易困阻中焦，具醒脾开胃之效；豆蔻能行气降逆，可用于胃胀、嗳气、呕吐等气机郁结、胃气上逆之证；豆蔻辛温，尤善温中散寒，振奋脾胃阳气，扫除中焦寒湿之邪，使气机上下交通。砂仁辛温，行气温中之效佳，可用于脾胃气滞及脾胃虚寒吐泻；砂仁还能纳气归肾，引五脏六腑之精归藏于肾。砂仁化湿醒脾，与白豆蔻皆具芳香化湿之效，且均作用于中焦脾胃，但砂仁里实似脏偏入脾，白豆蔻中空似腑偏入胃。法半夏降逆和胃，为止呕要药，各种原因引起的呕吐，皆可随证配伍运用；半夏辛温而燥，具有较强的燥湿化痰作用，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，半夏可入肺脾两脏，故对于脏腑湿痰证尤为适宜；半夏取其辛散之性，还能消痞散结，又因其能燥湿化痰，对痰气互结之梅核气、心下痞、痰核瘿瘤等颇有疗效。上述四药合用，辛可行气，芳可悦脾，香可化湿，温可散寒，气行则湿化，降逆和胃、散寒化湿之效倍增。再与附子理中汤配合使用，共奏温补脾肾、降逆和胃、散寒化湿之功。

综上分析，郭师认为运用本方的核心病机为：脾肾阳虚，寒湿内盛，阻滞中焦。但本方实则对于肝、心、脾、肺、肾五脏皆有作用，病理因素涉及寒、湿、痰、气、郁等，运用范围不仅局限于脾胃病证，可用此方加味广泛治疗各类虚寒性疑难病证。