健康知识库

1.?流行病学

SMI发生率占AMI的8.3%~34%，随着患者年龄增大，发病率逐渐增加。据统计，其在60岁以下患者中占8.3%，在60~70岁患者中约占30%，80岁以上者中可达80%。由此可见，SMI多发于老年人。

2. 发病机制

　　SMI发生机制可能与神经病变、精神心理因素，以及免疫和炎症系统的激活有关。心脏的感受器和传入神经在对心肌缺血的感知中起重要作用，刺激不足或者感受器功能失调，都可能影响冲动的发生和疼痛的感知，而且传入神经的病理改变也可能阻碍冲动的传导。

　　SMI多发于60岁以上老年人群，可能与老年人自主神经变性、痛觉阈值升高、敏感性和反应性差等有关。老年人常有脑动脉硬化，以致感觉迟钝而对疼痛的反应降低。糖尿病患者由于并发自主神经纤维变性，尤其是交感神经痛觉纤维的改变，使痛觉冲动传入受阻，痛觉阈值升高。

3. 危险因素

　　既往研究表明，SMI在年龄大、女性、伴有糖尿病或高血压及既往心衰史的患者中多见。此外，脑循环障碍、吸烟均是SMI的危险因素。

4. 临床表现

　　（1）疼痛：主要表现为异位疼痛，如上腹痛、牙痛、下颌痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。

　　（2）胃肠道症状：可表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呃逆、消化不良等，特别是下后壁梗死，疼痛发生在上腹部，易与消化道疾病混淆。 呃逆常见于病情严重者，且较顽固。

　　（3）低血压或休克：以休克为首发症状者常由于大面积AMI或乳头肌、心室壁、室间隔穿孔等所致。 患者感到虚弱、大汗、虚脱，或一过性意识丧失，由于心排血量过低引起脑缺血，极度严重者可发生猝死；程度较轻者，出冷汗、头晕、收缩压低于80 mmHg，少尿或无尿。

　　（4）心律失常：室性心律失常尤其是室性早搏多见，还可有房性心律失常和不同程度的房室传导阻滞，60岁以上患者多见。

　　（5）心力衰竭：主要表现为突发胸闷、憋气、阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺部啰音、肺部感染等，可以是原有心衰加重或新发心衰。

　　（6）精神症状：AMI患者可出现晕厥、恐惧、紧张、躁狂、精神病、心脏神经症、极度疲劳等精神症状。 这些症状在老年患者中更多见，多由于脑供血不足引起。

　　（7）外周血管栓塞：极少数的情况下医生可能会考虑到心脏粘液瘤的诊断，但也可能是AMI的一个信号，患者可能突然出现下肢变冷、湿润。 出现肢端无脉是AMI的另一个线索。

　　（8）完全无症状：此类患者至始至终无任何症状，仅心电图发现可疑心梗图形，亦无心肌酶学改变，可通过心电向量图证实，多见于灶性或陈旧性心梗。

5. 鉴别诊断

　　当临床中遇到40岁以上、既往有高血压或糖尿病等病史，无明显诱因突然发生心力衰竭、低血压、休克、意识障碍、呼吸困难等症状时，应考虑SMI的可能性，及早观察动态心电图和心肌酶学改变，以便早期明确诊断。

6. 预后

　　由于AMI时症状不典型甚至无症状，使得患者未及时就诊，或临床医生对此认识不足，没有及时作心电图及心肌酶学检查，造成漏诊或误诊。

从临床预后看，SMI患者常较少服用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI及调脂药物等，故预后较有胸痛者差，死亡率高。 NRMI-2研究显示，无胸痛的AMI患者住院病死率是有胸痛者的2倍多（23.3% vs. 9.3%），可能与早期应用药物治疗更少有关。因此，识别SMI的高危人群，减少漏诊和误诊，使其尽早得到有效的治疗，是临床上亟待解决的一项重要课题。