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稳定型冠心病临床表现包括劳力性心绞痛、血管痉挛所致静息性心绞痛、无症状性心绞痛、缺血性心肌病等。

高龄患者常合并多种危险因素，冠脉病变常呈多支、弥漫、钙化、慢性完全性闭塞病变等，易发心梗；此外，高龄冠心病患者临床表现常不典型，且体弱、脏器功能减退等影响定期检查，临床漏诊率和误诊率高。

基于上述原因，我们在遇到高龄冠心病患者时应特别注意下述问题。

一、诊断措施选择

1. 心电图

?普通心电图是稳定型冠心病诊断中的首选项目，但对阴性结果的判读应慎重。

?24h动态心电图有助于提高心肌缺血的检出率，建议对疑诊冠心病的高龄患者常规应用。

2. 负荷试验

?包括平板运动心电图和药物负荷超声心动图、心肌核素等。

?高龄人群行运动负荷心电图及负荷影像等检查困难较大，因为肌肉力量不足等问题，常会造成假阴性；而因为合并存在既往心梗或左心室肥厚等问题，假阳性也比较常见。

?虽然年龄不是运动负荷试验的绝对禁忌证，但80岁及以上患者原则上不建议做运动负荷试验。如果确有必要，建议行药物负荷试验，如腺苷负荷心肌核素，但检查过程中应密切监测患者的症状、体征及心电图变化。

3. 冠状动脉CT

?对于64排以上的CT建议心率低于70次/分，双源CT建议低于90次/分。高龄人群的心律失常发生率较高，如频发早搏和房颤者，视心室率快慢及临床医师和患者的意愿决定是否进行扫描。建议服用β受体阻滞剂以稳定心率。

?高龄人群的呼吸和屏气能力较弱，检查前的呼吸训练尤为重要。

?对比剂的使用参考指南，高龄人群肾功能不全发病率较高，需更精细地使用对比剂，必要时水化。

?高龄人群普遍存在冠状动脉钙化的现象，影响冠脉管腔狭窄判读的准确性。严重钙化节段（钙化积分＞100分），导致冠脉CT诊断冠心病的特异性和阳性预测值下降，高龄患者检查失败和并发症发生率更高。

4. 冠状动脉造影

?高龄增加冠脉造影风险，然而，即使年龄＞75岁的患者有生命危险的风险仍然＜0.2%，其他严重恶性事件的风险＜0.5%。冠脉造影在高龄人群仍较为安全。80岁以上患者冠脉造影适应证的掌握应更为严格。

?高龄患者肾功能减退，合并用药如二甲双胍等药物的比例高，故在冠脉造影围术期的处理应注意。

二、治疗措施

1. 药物

药物治疗是慢性稳定型冠心病治疗的主要措施，缓解缺血症状和改善远期预后是主要原则。

2. PCI

PCI适应证参照《慢性稳定型冠心病诊断与治疗指南》。对于高龄患者，在充分药物治疗基础上，如无缺血发作的证据，不建议积极行PCI。如仍有反复心绞痛发作，PCI能带来生活质量和生存率获益，在个体化评估前提下应持积极态度。

注意事项：

?应充分平衡风险，90岁以上患者原则上不建议行介入诊断和治疗，以药物治疗为主，除非发生ACS；

?高龄患者常多支血管病变共存，有条件可采用冠脉血流储备分数、血管内超声等腔内影像检查，以解决罪犯血管为原则；

?注意围术期血糖、血压等管理，高龄患者建议常规采用桡动脉入路，同时注意预防对比剂肾病；

?高龄患者治疗依从性差，后续接受抗凝治疗（如因房颤）、有创操作几率增加，长期抗血小板治疗会造成出血风险增加，应根据情况个体化治疗，或者选择双抗治疗时间短的新型药物涂层支架或裸金属支架。

3. CABG

高龄稳定型冠心病患者，如身体条件允许，仍可在必要时考虑CABG。与PCI治疗比较，CABG术不需要长期双联抗血小板治疗，减少出血并发症的发生。