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冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

近年来，冠状动脉微血管病变在心肌缺血中的地位受到重视。2013 年欧洲心脏病学会（ESC）将其列为稳定性冠心病的基本机制之一。冠状动脉微血管病变被认为是潜在的心肌缺血治疗靶点。本文整理归纳冠心病常用药分类及其特点，希望在日常诊断用药中对你有所帮助。


减轻症状、改善缺血的药物

减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中一些药物，如 β 受体阻滞剂，同时兼具两方面作用。目前减轻症状及改善缺血的药物主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂（CCB）。


01
β受体阻滞剂


β 受体阻滞剂能够抑制心脏β1肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作，增加运动耐量。


根据 β 受体阻滞剂的作用特性不同将其分为 3 类 ：

①选择性β1受体阻滞剂，主要作用于β1受体，常用药物为美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）、阿替洛尔（氨酰心安）等 ；
②非选择性β1受体阻滞剂，作用于β1和β2受体，常用药物为普萘洛尔（心得安），目前已较少应用；
③非选择性 β 受体阻滞剂，可同时作用于 β和α1受体，具有扩张外周血的作用，常用药物为阿罗洛尔和拉贝洛尔。


02
硝酸酯类药物


硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快，因此常联合负性心率药物如 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类 CCB 治疗 CSA。
联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜心绞痛的慢性长期治疗。用药时应注意给予足够的无药间期（通常每日应有 6 ～ 8 小时的间歇期），以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间宜停药 ；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。
硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。


03
CCB


CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以 CAS 为主的心绞痛，CCB 是一线治疗药物。地尔硫和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。长效 CCB 能减少心绞痛发作。
CCB 常见不良反应包括外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。
当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB 时，可选择氨氯地平或非洛地平。β 受体阻滞剂和长效 CCB 联用较单药更有效。此外，两药联用时，β 受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类 CCB引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类CCB 地尔硫 或维拉帕米可作为对 β 受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类 CCB 和β 受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。


04
其他治疗药物


（1）改善代谢性药物 ：曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与 β 受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为 60 mg/d，分 3 次口服。
（2）尼可地尔 ：尼可地尔具有独特的双重药理机制，既能特异性开放冠状动脉血管平滑肌的钾通道，改善微血管功能，又具有类硝酸酯类作用，扩张冠状动脉，对稳定型心绞痛和其他各型心绞痛均有明显疗效。临床试验证明，一次口服尼可地尔可延长心绞痛患者运动至心绞痛发作和心电图 ST 段下降至 1mm
的时间，且用药剂量与延迟缺血的时间呈正相关，疗效可维持 6 小时左右。控制心绞痛发作的有效率达 90% 左右。常用剂量为 5 mg/d，分 3 次口服。


05
减轻症状、改善缺血的药物治疗建议


（1）Ⅰ类 ：
①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平 B）；
②使用 β 受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应以24 小时对抗心肌缺血（证据水平 A）；
③当不能耐受 β 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用 CCB（证据水平 A）、长效硝酸酯类药物（证据水平 C）或尼可地尔（证据水平 C）作为减轻症状的治疗药物；
④当 β 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联用长效二氢吡啶类 CCB 或长效硝酸酯类药物（证据水平 B）；
⑤合并高血压的冠心病患者可应用长效 CCB 作为初始治疗药物（证据水平 B）。

（2）Ⅱ a 类 ：
当使用长效 CCB 单一治疗或联用 β 受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效 CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性（证据水平 C）。

（3）Ⅱ b 类 ：
可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平 B）。



预防心肌梗死、改善预后的药物



01
阿司匹林


通过抑制环氧化酶（COX）和血栓烷 A2（TXA2）的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者如无用药禁忌证均应长期服用。
其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。


02
氯吡格雷


为P2Y12受体抑制剂，通过选择性不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受体而阻断 ADP 依赖激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱ b/ Ⅲ a复合物，有效减少 ADP 介导的血小板激活和聚集。主要用于冠状动脉支架置入后及阿司匹林禁忌患者。


03
替格瑞洛


为新型P2Y12受体抑制剂，该药不需经肝脏代谢，直接作用于血小板 ADP 受体起效。主要用于支架置入术后、有氯吡格雷禁忌证或氯吡格雷抵抗的患者。既往有脑出血病史的患者禁用。


04
β 受体阻滞剂


多项荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受 β 受体阻滞剂二级预防治疗，可
降低相对死亡率 24%。具有内在拟交感活性的 β受体阻滞剂（如普萘洛尔）心脏保护作用较差，不宜选用。需指出的是，目前仍被广泛使用的 β 受体阻滞剂——阿替洛尔，尚无明确证据表明其能影响患者的死亡率。


05
他汀类药物


由 TC ＜ 4.68 mmol/L（180 mg/dl）开始，TC 水平与冠心病事件的发生呈连续的分级关系，最重要的危险因素是 LDL-C。多项随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低 TC 和 LDL-C 水平，并因此减少心血管事件。
他汀类药物治疗还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。
应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。


06
ACEI或ARB


对于稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用 ACEI。所有冠心病患者均能从 ACEI 治疗中获益，但低危患者获益可能较小。
对于不能耐受 ACEI 的患者可改用 ARB。OPTIM- AAL 研究和 ELITE- Ⅱ研究结果显示，对心肌梗死后和心力衰竭的患者，在改善心血管终点事件（心脏性猝死、心搏骤停等发生率）方面氯沙坦与卡托普利相似，但依从性更好。国家 1.1 类新药阿利沙坦酯（信立坦）是氯沙坦主要活性产EXP3174的前体药物，可延续氯沙坦经典的心血管保护作用，且阿利沙坦酯不经过肝脏代谢，使用更安全，患者的依从性更好。其他如缬沙坦和替米沙坦等也具有心血管保护的证据。


07
改善预后的药物治疗建议


（1）Ⅰ类：
①无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林（证据水平 A）；
②所有稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C 目标值＜ 2.60 mmol/L（100 mg/dl）（证据水平 A）。所有 ACS 患者，LDL-C 目标值降至 1.8 mmol/L（70 mg/dl）（证据水平 A）；
③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用 ACEI。不能耐受 ACEI 者改用 ARB 替代（证据水平 A）；
④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用 β 受体阻滞剂（证据水平A）。

（2）Ⅱ a 类 ：
①有明确冠状动脉疾病的患者使用 ACEI（证据水平 B）；
②对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，可使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平 B）；
③对于 ACS 后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C 水平进一步降低至 1.38 mmol/L，能够中度减少心血管事件（证据水平 B）。

（3）Ⅱ b 类 ：
糖尿病或代谢综合征合并低 HDL-C和高 TG 的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平 B）。