健康知识库

病因
心肌炎常由普通病毒感染或病毒感染后的免疫反应导致，病因包括感染性与非感染性两大类。感染性因素包括细菌、真菌、原虫、寄生虫、螺旋体、立克次体及病毒。非感染性因素有以下几个方面：(1)免疫介导性疾病(变应原、同种抗原、自身抗原)；(2)中毒性(药物、重金属、生物毒性物质、物理损伤等)。其中最常见的病因为病毒感染，其他因素少见。

疾病表现
心肌炎临床表现各异，主要取决于病变的广泛程度和严重程度，少数可完全无症状，轻者可表现为发热、咳嗽、腹泻等非特异性症状，重者可表现严重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至死亡。因而，单依靠临床症状来诊断心肌炎的可能性较低。根据临床表现类型分型，心肌炎分为轻型、亚临床型、隐匿进展型、急性扩张型心肌病型、房室传导阻滞型、酷似心肌梗死型及猝死型。

诊断
心肌炎在国际上无统一的诊断标准，多采用结合临床、实验室检查和其他相关辅助检查来确诊。2013年欧洲心脏病年会(ESC)首次提出临床拟诊心肌炎的标准：

临床表现
1）急性胸痛；
2）数天至3个月新发生的心衰或心衰症状；
3）心悸，无明显诱因的心律失常、晕厥或心源性猝死；
4）不能解释的心源性休克；

辅助检查
1）心电图改变：ST-T改变、房室传导阻滞、异常Q波、室上性心动过速等；
2）心肌损伤标志物：肌钙蛋白I或T升高；
3）影像学检查(超声心动图或心脏磁共振)示心脏结构和功能异常；
4）心脏磁共振证实心肌组织学的特征：T2WI示心肌水肿和(或)心肌延迟强化扫描呈强化信号。
5）疑似心肌炎的诊断标准：有≥1个临床表现并有辅助检查≥1项辅助检查异常者；若无临床症状，则需符合≥2项辅助检查异常者；同时均应排除其他疾病。临床疑似心肌炎患者建议入院进一步观察及检查，心内膜心肌组织活检确定诊断。

急性心肌炎的诊断
排除性诊断，在排除病因、诱因后，具备下列情况之一：
1）不能解释的肌钙蛋白升高；
2）心电图示急性心肌损伤；
3）超声心动图或磁共振(MRI)示心脏功能正常。
4）无症状患者归为亚急性心肌炎。
5）符合亚急性心肌炎的标准并伴急性心力衰竭、胸痛、晕厥先兆或晕厥、心包炎，则诊断急性心肌炎。
6）组织学检查显示为心肌炎，无论是否有症状，均可确诊。


实验室检验、检查

生物学标志物
心肌损伤标志物(如肌钙蛋白I或肌钙蛋白T或肌酸激酶同工酶)虽缺乏特异性，但对心肌炎的诊断起辅助作用。而在急性心肌炎的患者中，肌钙蛋白I或T的血清浓度通常较肌酸激酶同工酶血清浓度明显升高，且高浓度的肌钙蛋白T水平对评估预后具有重要价值，初始肌钙蛋白T处于高水平状态提示患者预后较差。

病原学检测
外周血清病毒抗体及PCR检测等方式，可结合临床加以选择。当出现心脏临床症状并伴血清中病毒特异性IgG降低，IgM与IgA升高，提示病毒性心肌炎的可能性大。有研究报道，部分病毒感染与心肌炎的不良预后相关。但因传统病原学检测倾向于反映外周而非心脏相关的感染，2013年ESC不推荐常规行病毒相关的血清学检查。

心电图
心肌炎患者异常心电图的表现多样，最常见的表现为ST段及(或)T波改变，也可表现为类似急性心梗样ST段改变、T波倒置及病理性Q波，也可出现严重的心律失常(包括室上性心律失常、房室传导阻滞等)。左束支传导阻滞或病理性Q波的出现与心肌炎患者的高病死率相关。近年来，评估心电图参数在心肌炎中的预后价值的研究可见报道。QTc间期延长(>440ms)、异常的QRS电轴以及室性早搏与不良的临床预后相关，QRS间期延长(≥120ms)是心肌炎患者死亡的独立预测指标。因此，心电图是心肌炎患者危险指数标示分层的简单且有效的工具。

超声心动图
心肌炎患者在超声心动图检查中无特征性改变。但是超声心动图可评估心肌炎患者的心室腔结构与功能。心肌炎患者常见的表现为心腔扩大、不均匀的心肌回声、左心室内血栓、舒张期充盈异常，而收缩功能可正常或降低，节段或全室壁运动异常、心包积液等。其是鉴别有无其他病因(如瓣膜疾病、限制性心肌病等)诱发的心力衰竭的重要工具之一。有研究对超声心动图测量的参数与预后的关联性进行评估，结果发现暴发性心肌炎患者通常表现为心腔大小正常而室间隔厚度增加，急性心肌炎患者表现为左室扩大而室间隔厚度正常。