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治疗原则：包括危险因素及合并疾病的治疗，预防血栓栓塞、心室率控制和节律控制。无论是心室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据卒中风险评估进行抗凝治疗。



（一）抗凝治疗

1.血栓栓塞和出血风险评估：

瓣膜病心房颤动（中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后）为栓塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证。对非瓣膜病心房颤动，推荐使用CHA2DS2?VASc积分评估患者栓塞风险，评分标准见表3。CHA2DS2?VASc积分男性≥2分，女性≥3分者需服抗凝药物；积分为男1分，女2分者，在详细评估出血风险后建议口服抗凝药物治疗；无危险因素，积分0分者不需抗栓治疗。


注：TIA 短暂性脑缺血发作；左心室功能障碍指左心室射血分b数≤40%；血管疾病包括既往心肌梗死、外周动脉疾病和主动脉斑块；如无其他危险因素积分，单独女性性别不得分


抗凝治疗开始前需评估出血风险，目前常用的是HAS?BLED评分，评分标准见表4。如可逆因素纠正后应重新评定出血风险。出血评分的结果并非用来决定是否抗凝，仅作为选择抗凝治疗策略的参考，提醒医患双方注意减少或预防严重出血。

注：a 高血压定义为收缩压>160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；b 肝功能异常定义为慢性肝病（如肝硬化）或胆红素>2倍正常值上限，丙氨酸氨基转移酶>3倍正常值上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200 μmol/L；c 出血指既往出血史和（或）出血倾向；dINR国际标准化比值，易波动指INR不稳定，在治疗窗内的时间


2.抗凝药物选择：

（1）维生素K拮抗剂华法林：华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，需常规抗凝监测，力求INR达到2.0~3.0，INR在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。

完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。建议初始剂量为1~3 mg/d、1次/d。稳定前应数天至1周监测1次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围。此后，根据INR结果的稳定性可延长每4周监测1次。INR如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%，建议根据每周剂量进行调整。调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。

（2）非维生素K拮抗口服抗凝药（non?vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）：NOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。NOAC受食物及药物影响较少，应用过程中无需常规监测凝血功能。NOAC禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的心房颤动患者。避免同时使用决奈达隆、利福平、HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、连翘和地塞米松等。

目前常用的NOAC的使用剂量及方法推荐如下：

①达比加群酯根据患者的情况选择150 mg或110 mg、2次/d。我国目前尚无美国FDA批准用于老年肾功能不全患者的达比加群75 mg的剂量。

②利伐沙班剂量为20 mg、1次/d，与餐食同用。若肌酐清除率在15~49 ml/min，或高龄、低体重，可用15 mg的剂量。

③艾多沙班剂量为60 mg、1次/d，若肌酐清除率为30~50 ml/min，或体重≤60 kg，或同时使用强P?gp抑制剂（如维拉帕米、奎尼丁）则减为30 mg、1次/d。

使用NOACs前，应再次评估患者抗凝治疗的适应证和禁忌证，需要进行外周血常规和肌酐检查（计算肌酐清除率），并据此选择使用药物的种类和剂量。严重肝肾功能不全患者不宜应用NOACs。用药过程中，需根据患者的肾功能情况定期复查肌酐清除率，正常者可每年测定1次，肌酐清除率
3.抗凝出血并发症的治疗：轻微出血指抗凝治疗相关的鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血；中度出血指肉眼血尿、自发大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；严重出血指具有生命危险，如颅内出血、腹膜后出血和导致血液动力学不稳定的出血。轻微出血可给予适度处理，无需停药，也可延迟用药。中度以上的出血应停用抗凝药，在病情允许的情况下，建立静脉通道并做初步处理（补液、保证血液动力学稳定等措施）后需要转诊到上级医院处理。严重出血时，华法林可使用维生素K进行拮抗，达比加群可使用依达赛珠拮抗。

4.特殊情况的抗凝治疗：

（1）老年患者：老年患者卒中与出血风险均增高。在抗凝策略方面，NOAC优先于华法林。如果使用NOAC，应根据年龄按说明书的要求调整剂量。如果使用华法林，应加强INR的监测（至少每月1次，有变化随时检测），但仍应将INR控制在2.0~3.0。

（2）心房颤动合并冠心病：急性冠脉综合征及植入支架的患者，可能需要抗凝加双联抗血小板治疗，具体时间需根据患者的病情由上级医院确定。部分出血风险高的患者可直接使用一种NOAC（如利伐沙班）加氯吡格雷。稳定的冠心病合并心房颤动患者，只需用抗凝药物治疗。

（3）发生卒中的心房颤动患者：除短暂脑缺血发作（TIA）外，发生卒中的患者均需暂停抗凝药。缺血性卒中的心房颤动患者，若正在规律服用抗凝药物，不应进行溶栓治疗。缺血性卒中，要根据患者梗死的范围大小及是否有梗死周围出血的情况，确定何时开始重启抗凝治疗，此时可能需要多学科团队的评价。出血性卒中后是否还能进行抗凝治疗，要到上级医院进行详细评估后决定。

5.关于NOAC用药的监测：服用NOAC并不需常规进行凝血指标的监测。在发生出血、栓塞、需要紧急手术或发生急性冠脉综合征等情况时，可以测定某些指标来判定体内抗凝药的情况，评估出血的风险，确定治疗方案。



（二）心室率控制和节律控制的选择



根据患者的症状确定治疗方案。在选择治疗策略时，应注意以下几点：

1.了解患者心房颤动的类型，是阵发性、持续性、长程持续性还是持久性心房颤动。

2.了解患者心房颤动发作时的症状。可根据欧洲心律学会心房颤动症状分级进行评定。

3.了解并处理患者合并疾病和诱因，特别是急性缺血或心力衰竭。

对所有的心房颤动，均可首先考虑心室率控制。但有以下情况时，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：

1.血液动力学不可耐受的心房颤动发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。

2.预激综合征合并心房颤动。

3.心房颤动发作时有Ⅱb级及以上症状。

4.首次发作，患者转复意愿强烈。

需要注意的是，只要有抗凝的指证，即使转复并维持窦性心律，都需接受抗凝治疗。



（三）控制心室率



1.急性期控制心室率：

伴有快速心室率的心房颤动急性发作，可产生明显症状，如血液动力学稳定，应首先用药物控制心室率。急性心房颤动发作时，可将静息时心室率控制在
对无心力衰竭或低血压，不伴有预激综合征的心房颤动患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）均能较好地减慢心室率。常用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。

美托洛尔一般用量为2.5~5.0 mg，2~5 min缓慢静脉注射，间隔10 min后可重复1~2次，随后可改为口服美托洛尔维持治疗。

艾司洛尔的负荷剂量500 μg/kg，2~5 min静脉注射，之后继以50~300 μg·kg-1 min-1静脉滴注。艾司洛尔半衰期为9 min，需持续静脉滴注停药后作用很快消失。应及时加用口服药物，然后停用艾司洛尔。

地尔硫卓可用于心房颤动的心室率控制。剂量为0.25 mg/kg稀释后静脉注射，可重复给0.35 mg/kg，以后可给予5~15 mg/h静脉滴注维持。

在急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者，可选择胺碘酮或洋地黄类药物如去乙酰毛花苷。

不伴有预激综合征的危重心房颤动患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率，成人可用150 mg稀释后10 min 静脉注射（也可5~7 mg/kg稀释后在30~60 min内静脉缓慢注射），以后按1 mg/min静脉滴注维持，直至心室率控制。

2.控制心室率的长期治疗：急性心房颤动发作控制后，应根据症状情况采取控制心室率的措施，根据患者的情况考虑宽松的心室率控制标准，如心室率≤110次/min。

β受体阻滞剂的口服制剂如美托洛尔（包括缓释制剂）、阿替洛尔、比索洛尔均可用于控制心室率的长期治疗。也可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫卓（禁用于左心室收缩功能不全者）。可根据患者的症状和心室率情况调整用药剂量。合并心力衰竭可选用地高辛。长期控制心室率的治疗慎用胺碘酮。


（四）转复和维持窦性心律治疗



1.复律治疗：心房颤动转复为窦性心律的方式有药物复律、电复律及导管消融。所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期心房颤动复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。



2.维持窦律治疗：控制并干预心房颤动的危险因素，有助于维持窦性心律，预防心房颤动复发。部分患者仍需长期服用抗心律失常药物预防心房颤动复发。