1．总体考虑：溶栓治疗快速、简便，在不具备 PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间 明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶 栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的 即刻疗效与直接PCI基本相似心5I；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(Ⅱa，A)。但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险／效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风 险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、
大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益较大。 2．适应证： (1)发病12 h以内，预期FMC至PCI 时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证(I，A)； (2) 发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个 胸前导联或肢体导联ST段抬高>0．1 mV，或血液 动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗 是合理的(11 a，C)； (3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(Ⅲ，A)；(4)ST段压低的患者(除正后壁 心肌梗死或合并aVR导联sT段抬高)不应采取溶
栓治疗(Ⅲ，B)；(5)STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(Ⅲ，C)。 3．禁忌证：绝对禁忌证包括： (1)既往脑出血 史或不明原因的卒中； (2) 已知脑血管结构异常； (3) 颅内恶性肿瘤； (4) 3个月内缺血性卒中(不包 括4．5 h内急性缺血性卒中)； (5)可疑主动脉夹层； (6) 活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)； (7) 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； (8) 2个月内颅内或脊柱内外科手术； (9) 严重未控制的高 血压[收缩压>180
mmHg和(或)舒张压>110 mmHg，对紧急治疗无反应。 相对禁忌证包括； (1) 年龄≥75岁； (2) 3个月前有缺血性卒中； (3) 创伤(3周内) 或持续>10 min心肺复苏； (4) 3周内接受过大手术； (5) 4周内有内脏出血； (6) 近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺； (7) 妊娠； (8) 不符合绝对禁忌证的已知 其他颅内病变； （9) 活动性消化性溃疡； (10) 正在使用抗凝药物, 国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。 4．溶栓剂选择：建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗
原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防 止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素(24— 48 h)。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、 瑞替普酶和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂 包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤 溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反 应(表2)。 5．剂量和用法 阿替普酶： 方法一；全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg／kg在30 min内持续静脉 滴注(最大剂量不超过50 mg)，继之0.5mg／kg于 60
min持续静脉滴注(最大剂量不超过35 mg)。 方法二：半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。 替奈普酶：30～50 mg溶于10 ml生理盐水中， 静脉推注(如体质量<60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg)。 尿激酶：150万u溶于100 ml生理盐水，30 min 内静脉滴人。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素 7 500 U或低分子肝素，共3～5 d。 重组人尿激酶原：20
mg溶于10 ml生理盐水， 3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完。 6．疗效评估：(2018年心血管内科高级职称考试题) 溶栓开始后60～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。 血管再通的间接判定指标包括： (1)60～90 mi内心电图抬高的ST段至少回落50％。 (2) cTn峰值提 前至发病12 h内，CK—MB酶峰提前到14 h内。 (3) 2 h内胸痛症状明显缓解。 (4) 2～3 h内出现再灌 注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞
(atrio-ventricular block，AVB)、束支阻滞突然改善或 消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过 缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。 冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMl 0～1级)。 7．溶栓后处理：对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期(3—24
h内)进行旨在介治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有 待进一步研究。无冠状动脉造影和(或)PCI条 件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条 件的医院(I，A)。 8．出血并发症及其处理：溶栓治疗的主要风险 是出血，尤其是颅内出血(0.9％~1.0％)。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、人院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或 磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数和纤维
蛋白原、D二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措 施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者， 推荐用鱼精蛋白中和(1 mg鱼精蛋白中和100 U普 通肝素)；出血时间异常可酌情输入6～8 U血小板。