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发烧时该如何应对？

第 21 集《急诊科医生》片尾「小贴士」告诉我们：发烧的时候，应该冷了穿，热了脱，还可以用酒精擦浴、温水擦浴，甚至可以用冰毯降温。

那么，这样的指导是否正确呢？又是否适用于所有患者，尤其是我们最关心的儿童呢？

指南意见

不推荐温水或酒精擦浴


2016 年版《中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》将发热定义为：体温升高超出一天中正常体温波动的上限。以某个固定体温值定义发热过于绝对，但大多数医学研究采用肛温 ≥ 38℃ 为发热，临床工作中通常采用肛温 ≥ 38℃ 或腋温 ≥ 37. 5℃ 定义为发热。

指南同时也明确指出：虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴，短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感，不推荐使用温水擦浴退热（1D），更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热（1D）。

UpToDate 中也显示：通常情况下，不推荐使用外用降温法对婴儿和儿童进行退热。多项随机对照研究表明，海绵擦拭联合退烧药与单独使用退烧药相比，海绵擦拭的附加退热效果是短暂的，与此同时还会增加患儿的不适感。

发热本身是机体的一种防御性反应，是人体的自我保护机制之一，目前没有证据表明单纯发热会加重病情。直接降温主要目的是要提高孩子的舒适度。

物理降温

哪些患儿可考虑使用？


1. 不明原因性的体温升高；

2. 发热同时伴有热射病（即因高温引起的人体体温调节功能障碍，体内热量过度积蓄从而引发神经器官受损，常见原因如包裹过度、血容量不足或药物使用如阿托品）；

3. 潜在的神经系统疾病，患儿可能存在异常的体温调节以及对退热药反应差。

必要操作

需要物理降温时如何进行？


1. 建议使用温水（一般在 30℃ 左右）擦拭，擦拭的效果好于浸泡；冷水的效果虽然降温效果更好，但患儿的不舒服感也会更强烈。

2. 不推荐使用酒精擦拭。高热时行酒精擦拭，会通过呼吸道和皮肤吸收大量的酒精，儿童因为肝功能不完善，对酒精代谢能力差，易导致血中酒精浓度升高，引起中枢神经系统毒性。

3. 冰毯可用于危重患儿或有温度控制问题的住院儿童（例如急性头部损伤儿童）。

需要注意的是，虽然外用降温法可以作为急需快速降温患儿的辅助治疗手段，但必须在使用退热药 30 min 后。原因在于 30 min 能够使得机体下丘脑在药物作用下，有足够的时间重新设定体温调节点，从而避免异常调定点导致的机体持续产热但体温不下降的「退热无效」现象。

退热药物

如何合理使用？


首先需要明确的是，无基础疾病的患儿出现的发热，积极纠正发热原因，及时纠正体液失衡，减少活动，大多数发热是自限性的。使用退烧药后体温的降低，并不能用来区分患儿是细菌，还是病毒感染。

如果患儿发热伴明显不适表现（如活动水平降低，液体摄入量减少等），可能需要使用退烧药治疗。儿童使用退烧药应根据公斤体重计算剂量，而不是按年龄给药。

1. 对乙酰氨基酚

≥2 月龄的患儿，推荐口服对乙酰氨基酚。80% 的发热患儿，使用对乙酰氨基酚可将体温降低 1～2℃。

用法用量：10～15 mg/kg/次（单次最大剂量 800～1000 mg），必要时可间隔 4~6 h 追加一次，24 h 内不超过 4 次，每日最大剂量不超过 75 mg/kg（每日最大剂量 4 g，不同厂家可能有区别）。常规不推荐负荷剂量的给药方式，因为可能会导致剂量混淆的风险增加。

通常在用药后 30～60 min 起效，3～4 h 达最大效应，维持时间 4～6 h。

注意事项：一般不建议 3 个月以下的婴儿在未事先咨询专科医生的情况下自行使用对乙酰氨基酚，因为发烧可能是此类婴儿严重感染的唯一体征。

2. 布洛芬

≥6 月龄儿童，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬。

用法用量：10 mg/kg/次（单次最大剂量 600 mg），每隔 6~8 h 一次，每日最大剂量不超过 40 mg/kg（每日最大剂量 2.4 g）。60 min 内起效，3～4 h 达最大效应（体温降低 1～2℃），维持时间 6～8 h。

注意事项：当同时需要解热和抗炎时，我们建议布洛芬作为最初的解热剂（例如：患有关节炎的儿童）。一般不建议小于 6 个月的婴儿使用布洛芬，因为这些婴儿相对于年龄较大的婴儿和儿童肾功能有限，潜在的肾毒性风险增加。

3. 治疗建议

通常情况下，建议首选口服对乙酰氨基酚。布洛芬作为备选，特别是当患者同时需要抗炎和解热治疗的时候。虽然布洛芬的解热效果和维持时间较长，但更倾向使用对乙酰氨基酚，因为对乙酰氨基酚在治疗剂量上的安全数据更充分。

不建议同时联合或交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬。尽管 Cochrane 系统评价显示，对乙酰氨基酚联合布洛芬或与布洛芬交替使用，降低体温比单用其中任一药物效果要好，但并不能改善患儿舒适度，且可能会造成剂量混乱，以及造成发热恐惧症。

如果在对乙酰氨基酚或布洛芬给药 3～4 h 后，体温仍然升高，并且儿童的不适感未得到改善，那么建议在专科医生指导下，将对乙酰氨基酚以及布洛芬进行互换治疗。

重视患教

做好沟通指导同样重要


对患儿、家属以及其他看护人要进行预先沟通和指导，取得其配合对治疗也至关重要。需要让家属明白：

发热是机体的一种正常的防御性反应，目前没有证据表明单纯发热会加重病情。

使用退热药要严格遵照医生的指导，不要擅自同时服用感冒药和止咳药，以防止同服相同或者同类退烧药，造成药物过量而引起不必要的毒副作用。

不需要特意叫醒患儿服用退烧药。

正确储存和使用退烧药，以免出现误服误用。