健康知识库

前言

? ? ? ?继续把头条上的病例转载到这里，和大家共同讨论学习。

? ? ? ?上一篇我介绍过，我们医院急诊科，或者说北京市大的三甲医院急诊科，基本是三个功能，一是危重病抢救中心，这个好理解，急诊都是抢救的第一线；二是疑难病例诊治中心，这个不好理解，因为经常病人来了就说我们这么复杂的病人，为什么不让住院？其实是因为目前三甲医院分科太细，一旦病情诊断不明确，就没有科室收，而且相对来说急诊医生思路更广，请全院会诊也方便，检查安排有优先，比如我们增强CT 可以随时做，和影像科医生随时沟通结果，核磁1-2天内也都给安排，除非是周末。但是好多外地患者来京急诊不能报销，经常催我们安排住院，就很为难；三是老年多系统疾病或者晚期肿瘤患者诊治中心，因为这些人常常合并多种疾病，而且都是调整为主，不能治愈，治疗周期长效果差，属于费力不讨好的类型，各专科基本都收不进去，其实急诊科承担了全科的角色，我经常跟领导说，急诊医生不需要培训，可以直接发给我们全科的执业证，多说一句，这部分病人理论上应该留在二级医院更好一些，因为即使留在三级医院也没有更好的办法。

? ? ? ?To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。翻译过来就是：有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰，特鲁多医生的墓志铭，中文翻译简洁而富有哲理。对于第三部分患者医学能做的很有限，总是去安慰就对了，但是因为国情以及思维方式的问题，加上国人没有死亡教育，总是要不惜一切代价维持终末期患者，使得三甲医院滞留了大量的慢性病人，题外话了。

病历简介

? ? ? ?接着说病例，患者为41岁女性，间断发热2周来诊，体温最高40℃，在外院查白细胞升高，考虑细菌感染，使用了左氧氟沙星、头孢等抗生素，间断服用泰诺林退烧，但仍是反复发热，没有明显的咳嗽、咳痰、腹痛等伴随症状。既往有风心病、二尖瓣轻-中度关闭不全病史，心功能正常。患者来了以后常规检查白细胞、C反应蛋白、降钙素原升高，肝肾功能正常，肺CT没有明显的肺炎表现，腹部CT 也没有看到明显的病灶。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?白细胞和C反应蛋白可大致反映细菌感染

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?血气基本正常

? ? ? ? ? ? 生化肝肾功能正常，存在电解质紊乱，PCT升高强烈提示细菌感染

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?凝血异常可能是重症感染表现

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?肺部CT 基本正常

? ? ? ? 对于1周以内的发热，哪怕是发烧到40℃，只要一般状态还好，没有明显的伴随症状，我们是不担心的，基本考虑上呼吸道感染，无论是细菌病毒，对症处理一下就好了。但是2周的发热我们就比较重视，那能不能所有的发热一开始都这么重视呢，答案是不能，每天这么多发热，这么查下来代价太大了，而真正有问题的又是极少数。发热和腹痛一样，仅仅是一个症状，背后潜在的原因才是我们关心的，下一步要明确几个问题：一是感染部位，二是病原学，三是制定治疗方案。

感染部位

? ? ? ?人体容易感染的部位主要是4个相对开放的通道，就是呼吸道、肠道、胆道、泌尿道，对应的疾病就是肺炎、胃肠炎、胆囊炎（胆管炎）、泌尿系感染等，我经常说的伴随症状实际上就是能提示感染部位的其他表现，比如咳嗽咳痰提示肺炎，腹痛提示胆囊炎，尿急尿痛提示泌尿系感染等。接下来针对感染部位做了胸腹部CT，没有发现，大体排除了肺炎、胆囊炎等，尿常规有红白细胞，不过没有症状，更主要的是CT没有尿路梗阻及炎症表现。一般只有肾盂肾炎等上尿路感染才会出现高热反复，所以不像是尿路感染引起的反复发热。

? ? ? ?患者有风心病、二尖瓣返流，有可能出现感染性心内膜炎（IE），做了个超声心动图如下，没有发现瓣膜有赘生物，目前为止感染灶不明确。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 超声心动没有发现瓣膜赘生物

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??BNP升高提示心功能不好

病原学

? ? ? ?第二步是查病原学，实际上就是明确感染的类型，病毒、细菌、真菌、支原体、军团菌等，细菌又分为球菌、杆菌等等，针对不同的病原菌需要用不同的抗生素，现有的技术手段，细菌、真菌是可以培养出来，其他的病原学就比较困难，主要是通过查抗体，间接反映可能存在的某种感染，先进一点的查基因，太贵，不划算，多数情况下不用。所以我们查了结核、支原体、军团菌抗体。像自身免疫性疾病、淋巴瘤等也能出现长期发热，也会常规做筛查。这个时候一般是开始就把所有可疑的问题都查了，慢慢等结果，不会一项一项去查，出来一个没事再去查下一个，这样的话周期太长，就会延误病情。

初始治疗

? ? ? ?第三步是治疗方案的选择，我们前面的检查多则一周，少则三五天才能出结果，但是治疗方案来了就要确定，这个时候就是经验性治疗，考虑最可能的病原菌，给予广谱覆盖，也有个词叫做“重拳猛击”，该患者虽然部位不定，肯定是优先考虑细菌感染，直接给了广谱的碳青霉烯类抗生素。用药以后，一般48-72小时评估疗效，也等一下检查结果，这个期间只要患者生命体征保持平稳就行。

? ? ? ?第二天患者还是间断发热，最高能到39℃以上，趁着发热把血培养抽了，这个主要是培养细菌和真菌的，一旦血培养到具体的细菌，是最有指导意义的，但是往往培养不到，阳性率不高，而且也慢，药敏结果至少三天左右，三天没有结果的，一般5-7天才会出报告，不过多数就培养不出来了。

第二天晚上病情进展

? ? ? ?当天晚上患者突然出现神志错乱和幻觉，总是说房顶有东西，美国要打过来了等等，烦躁不安，值班医生折腾一晚上。这时候是我们最不好面对家属的节点，病人来治疗一天，检查也做了很多，病人发烧的原因，预后如何都不清楚，而且发烧没有好，神志还不行了。应了那句话了：怎么越治越重啊？关键是目前确实解释不清楚，这时候有的家属就会情绪激动了，我们这位患者家属还不错，挺配合，一直说着谢谢，然后问这是怎么回事王大夫，而且患者只有父母两位亲属，两位70岁的老人四只眼睛渴望的看着你，一定会有芒刺在背的感觉。回想起来该患者来了反应就有点迟钝，不过我一直以为患者发烧、情绪低落不愿意交流。目前的情况我们一般有几种考虑：一是颅内感染，但是她没有头痛；二是免疫性疾病累及中枢神经；三是药物副作用，老年人很常见。跟家属解释了一下。

? ? ? ?早晨的时候患者清醒了很多，但是还是有幻觉，赶紧约了一个头部增强核磁。这时候血培养有预警，回报为革兰染色阳性球菌，正式的结果还要等两天，不过这已经足够了，之前我们重点考虑革兰染色阴性杆菌，用的碳青霉烯类也是针对这个的，现在结果是阳球，马上把万古霉素加上，当天下班的时候临时加的头核磁也做上了。神经内科会诊建议腰椎穿刺明确颅内感染，家属暂时拒绝了。

? ? ? ?血培养阳性一般说明感染比较重，就是之前说的菌血症、败血症之类的术语，但是一旦培养阳性对指导治疗非常有帮助，不像其他的病原学抗体检测，出来了还得分析有没有疑议，培养的结果可以直接针对用药，加上万古霉素以后1天，患者体温高峰就下降了，早晨看的时候精神也好多了，幻觉也消失了，患者自己都说，几天以来今天自己才是清醒的。

? ? ? ?第三天的时候核磁结果出来了，颅内多发病灶，感染或者肿瘤转移，结合患者病史，还是考虑颅内感染，目前治疗效果满意，但是这么年轻的患者，没有免疫低下，为什么会出现细菌的血行播散仍是个疑问，考虑到她有风心病，还是怀疑她有感染性心内膜炎（IE），再次安排给她做了一个超声心动图，重点强调让排查IE，不过结果仍是阴性。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 多发病灶

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 核磁颅内有病灶

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 二次超声心动没有发现病灶

血培养

? ? ? ? 过了几天血培养结果出来了，是金黄色葡萄球菌，化脓感染中最常见的病原菌，可引起局部化脓感染，而且对大多数常见药物都敏感，根据药敏试验换成哌拉西林和万古霉素联合抗感染。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?连续两次血培养都是金葡菌

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?连续两次血培养都是金葡菌

? ? ? ?其实血培养正式出来的时候万古霉素已经用了几天了，患者体温已经正常了。从下面趋势图可以看到，治疗以后白细胞、CRP、降钙素原、体温都是下降趋势，一致性非常好。

白细胞趋势图

C反应蛋白趋势图

降钙素原趋势图

体温趋势图

发热的元凶

? ? ? ? 前面其实我留了一手没说，怀疑感染性心内膜炎，有时候赘生物比较小，体表超声心动图看不到，需要经食道超声才能看到，之前已经向患者提出过，但是考虑到有痛苦，她拒绝了。不过两次血培养结果出来以后，我们高度怀疑心内膜炎，和患者一家好好谈了一次，把我做胃镜的感受现身说法，终于同意了。经过几天的治疗患者的化验指标和症状已经完全好转了，能让她同意再做一些有创的检查并不容易，不过作为医生知道明确感染灶对指导后续治疗有多重要。

? ? ? ?经食道超声心动图结果出来了就是IE，这样的话后续治疗也就清晰了，我们前面就是考虑到心内膜炎的难治性和易复发性，选择了哌拉西林和万古霉素联合抗感染。这里要说的是检查结果还要结合实际，虽然药敏看起来这个是完全不耐药的细菌，但是患者之前外院也用了相关抗生素却效果不好，所以体外实验和实际应用有一定差距，我们才会选择这么强的抗生素组合。

经食道超声心动图

感染性心内膜炎

? ? ? ?感染性心内膜炎(IE)是病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜感染，并伴有赘生物形成，多数发生于器质性心脏病，比如风湿性心脏病、先天性心脏病等，本例就是风心病患者，也可发生在正常心脏。急性感染主要由金黄色葡萄球菌引起，多数起病急骤，病情凶险，较易侵袭正常的心脏，常引起严重和迅速的瓣膜损害，造成主动脉瓣和二尖瓣返流。多个器官和组织的转移性感染和脓肿的出现，该患者头核磁病灶考虑转移性感染灶。

IE治疗周期比较长，因为赘生物或者小脓肿会贮存一些细菌，不容易杀死还容易复发，抗炎周期比较长，至少4-6周，这也是我们想明确病因的所在，普通的感染体温正常3-5天就可以停药了，IE可不行。还有就是IE合并瓣膜病的，多数需要手术治疗，因此患者转入心脏外科继续抗炎治疗，评估手术适应征。

危险三角区

? ? ? ?不过这里还有一个小疑问，患者为什么会出现感染性心内膜炎呢？有基础疾病是一方面，金葡菌入血需要一个契机，患者前段时间面部有比较重的痤疮，就是痘痘，忍不住挤了几个，这个应该就是细菌入血的原因，经过心瓣膜时定植在上面诱发感染。两侧口角至鼻根连线所形成的三角形区域，称为危险三角区，此区域有感染时，可将面部炎症传播到颅内，产生海绵窦化脓性，血栓性静脉炎。所以这里的痘痘千万不要手痒，去抓或者挤，容易导致细菌入血引起颅内或者身体其他部位感染。当然这个患者的痘痘并没有在危险三角区，不过挤压同样有危险。