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? ? ? ?这次的新冠病毒，真是太厉害了，传染性强，病重率高，彻底改变了大家的生活，估计疫苗出来之前，大家的生活还不能恢复正常，忍一忍吧。近期会更新一些病例给大家讨论。

病情摘要

? ? ? ?言归正传，继续说病例，今天的这个病例按说不复杂，但也不是很常见，尤其是基层医院见得少，容易忽视，导致误诊。这是一个老年男性患者，70岁，发热一天就诊于我们急诊流水，体温最高39.5℃，伴有咳嗽，活动后轻度憋气，化验白细胞升高，肺部CT提示右肺炎，诊断“右肺炎”急诊留观。患者既往有慢性肾炎（具体不详），肾功能不全（1年），贫血病史（4个月），而且血常规提示重度贫血，血红蛋白45g/l。留观以后一方面治疗肺炎，按社区获得性肺炎，给予“莫西沙星”抗炎治疗，常规化痰平喘等，贫血比较严重，先予输血，以上都是常规操作，属于急诊科日常诊疗。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? CT提示右肺炎症

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 尿常规有潜血和蛋白提示有肾损害

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 肝肾功能、电解质，肌酐升高说明有肾损害

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?BNP升高说明有心功能不全

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 血常规提示重度贫血

? ? ? ?因为患者有重度贫血，我们又仔细询问了一下病史，患者其实发现贫血已经有四个月了，第一次发现的时候也是重度贫血，因为有肾炎、肾功能不全病史，就按肾性贫血给打的促红细胞生成素（这个就是最早的兴奋剂），解释一下原理，我们的红细胞主要是在骨髓合成的，骨髓相当于血液工厂，有了工厂还差两个要素，一是原材料，二是技术。原材料别的都不用说，最关键的就是叶酸、维生素B12、铁这三种物质，前面两种其实都是B族维生素，后面这个铁就不用说了，大家都见过；所谓的技术就是这个促红素，没有这个东西血就是造不出来，而促红素就是肾脏产生的。这次大家明白了吧，为什么肾不好的人会贫血，所以透析的病人都要按时打促红素。

? ? ? ?说了一圈回到这个病人，他在外院发现重度贫血以后，就是按肾性贫血打的促红素，确实有一定的效果，血红蛋白一度回升到90-100g/l，但是后来又缓慢下降到重度贫血，期间促红素并没有停，因此另一家医院按原材料缺乏给补充的铁剂和维生素B12，大家应该能猜到，没有效果，不过因为他是慢性贫血，所以虽然是重度贫血，贫血相关症状并不明显，比如头晕、乏力、心悸等等，所以就诊的意愿不是很强烈，就一直拖延下来。

这个贫血怎么考虑呢？

? ? ? ?这次患者虽然是肺炎发热来看病，但是我们还得发扬刨根问底的精神，把他的贫血问题一起解决了，现在结合患者的血常规化验单，聊聊贫血的诊断思路。为了吃瓜群众能看明白，我尽量说的通俗一点。贫血的原因有几十种，大致来说有三大类，造血原料缺乏，造血场所骨髓破坏，血液丢失或者破坏。

? ? ? ? 一是原材料缺乏，打个比方现在都知道口罩挣钱，但是想生产口罩就需要熔喷布对吧，一旦没有熔喷布，那么口罩就生产不出来，所以决定口罩产能的，是原材料，是不是可以去买股票了，算了，不提股票了，心塞。扯远了，回来说制约造血的原材料就是咱们前面提到的主要三种，维生素B12 、叶酸、铁，任何一种缺乏，都会导致贫血。

? ? ? ?二是造血场所损坏，其实就是骨髓出问题，这个好理解，一旦没有工厂或者工厂坏掉了，再多的原材料，再好的技术也没用了，这就是目前为啥美国生产不出来这么多口罩，因为制造业相对萎缩，只有我们世界工厂才能满足口罩需求。骨髓疾病常见的有：1、白血病，就是血液系统肿瘤，生产的都是劣质口罩，不但不能用，还把身体能量都消耗掉了；2、再生障碍性贫血，骨髓荒漠化，啥都没了，更别说生产了；3、身体其他部位肿瘤骨转移，工厂被匪徒占领了，没办法搞生产。

? ? ? ?三是出血，比如外伤出血，这个是最容易判断的，如果是内伤，比如肝脾破裂出血，就需要一定的技术鉴别，还有就是我们平时最常见的消化道出血，主要是胃或者肠溃疡、肿瘤、血管曲张等导致出血，主要症状就是呕血或者黑便，咱们讲过很多次了。血细胞破坏也容易理解，正常情况下红细胞寿命大约120天，病理状态下，寿命缩短了，新生的红细胞供应不及也会贫血。

针对贫血的初步检查

? ? ? ?贫血的原因多，需要做的检查也很多，经常有一些贫血，做了很多检查还是不能完全明确病因。我们一般先从最基本的血常规判断方向，血常规里面有几个关键的指标，化验单我标出来了，分别是白细胞、红细胞、血小板，通常叫做血常规的三系，就是白系、红系、巨系（血小板），如果是三系都低，多数是骨髓有问题，这个患者只有红系减低，就是贫血，这时候我们再看一下红细胞里面的一个指标，平均红细胞体积，如果个头比较大，就是大细胞性贫血，常见于叶酸、维生素B12缺乏，骨髓增生异常综合症等；如果是个头中等，就是正细胞性贫血，实际上就是细胞大小正常的贫血，常见于急性失血、肾性贫血、慢性病贫血等；如果个头小，就是小细胞性贫血，最常见的就是缺铁性贫血，南方人如果从小就有，还要考虑到遗传性的地中海贫血等。这个患者的血常规是大细胞性贫血，要考虑是不是有维生素缺乏，骨髓异常增生等问题。化验叶酸、B12正常，血清铁低，但是总铁结合力也低，不符合缺铁表现，铁蛋白升高也说明不缺铁。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?血清铁受干扰因素比较多

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 后来的骨髓检查提示细胞外铁和内铁都是增多的

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??叶酸、B12正常，铁蛋白升高

意外吗？

? ? ? ?这个并没有出乎我们的意料之外，实际上我们一开始就就发现了别的问题，患者来的时候还要做一些常规的检查，比如肝肾功能电解质（生化检查），尿便常规等，因为好多药物需要根据肝肾功能调整剂量，不知道大家注意到没有，这个人的生化就有一个突出异常的指标——球蛋白，正常的球蛋白在人体内是起到免疫作用的，针对细菌和病毒产生抗体，就是球蛋白，比如狗咬了，要打狂犬病免疫球蛋白，新冠肺炎病人痊愈后捐献血清，也是为了用里面的抗体——免疫球蛋白。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?球蛋白明显升高

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 免疫球蛋白提示第2项升高数倍，其他的都降低

? ? ? ?这个人的球蛋白升高了1倍多，伴有贫血、肾功能不全，让我们很快想到了一个疾病——多发性骨髓瘤，就是这个特点，所以下一步检查方向就明确了，做骨髓穿刺活检和免疫球蛋白鉴定。大约一周左右骨穿结果和免疫鉴定结果都证实了患者为多发性骨髓瘤，这时候肺炎好了，转入血液科进一步治疗。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 骨髓穿刺提示浆细胞异常增生提示骨髓瘤

?免疫鉴定系列提示IgG单克隆异常升高，大量分泌λ轻链型M蛋白，其余受抑制降低。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 骨髓病理也提示骨髓瘤

多发性骨髓瘤

? ? ? ?多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤。其特征是恶性浆细胞疯狂增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制（不能对抗细菌病毒），从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、肾功能不全等一系列临床表现。因为是在骨髓浸润、骨质破坏，很多人会有骨痛、病理性骨折、高钙血症、贫血，因为正常免疫球蛋白分泌减少会引起反复感染，因为大量的单克隆免疫球蛋白在肾里面沉积，导致肾功能不全等等。

? ? ? ?这个患者其实不算复杂，但是相对不是很常见，以至于基层医院没有经验，肾功能肌酐160左右，理论上不应该导致这么严重的肾性贫血，患者是大细胞性贫血，促红素，补充维生素治疗效果不佳也能说明问题，当然基层医院检验手段缺乏也是诊断困难的原因。

常见的几种贫血特点

? ? ? ?缺铁性贫血：从化验单能看到红细胞体积明显缩小，铁蛋白明显降低，不过就是血清铁这个化验单容易让人迷惑，血清铁并不低，其实这个可能是误差（我是这么想的，没找到其他原因），因为只有缺铁才会出现总铁结合力和未饱和铁结合力明显升高，所以即使有化验单也要综合分析。缺铁性贫血常见的原因，一是摄入因素，吃的或者吸收少，比如绝对素食者，食物含铁少，胃或者小肠手术后吸收障碍；二是需求量大，比如生长发育期儿童，孕妇等，会有相对不足；三是慢性失血，比如长期月经过多，痔疮出血，胃肠道肿瘤等。我们这个病人比较特殊，因为有精神障碍，长期给自己针刺放血，属于慢性失血引起极重度贫血，因为时间长，耐受性比较好，血红蛋白只有正常的15%左右，但是他是走着来的，只是已经出现了严重的浮肿和憋气。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?极重度贫血，小细胞性贫血，缺铁性贫血

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?总铁结合力升高

? ? ? ?巨幼细胞性贫血：就是叶酸或者维生素B12缺乏引起，因为细胞体积增大，成熟障碍，所以叫这个名字。从化验单我们看到患者是三系减低，维生素B12缺乏，不除外骨髓有问题，但是家属拒绝骨穿，只能先补充维生素B12看看，严重的维生素B12缺乏确实也可以引起三系减低。维生素B12缺乏也可以是饮食不当引起，或者胃小肠手术引起，还有一个原因叫做内因子或者壁细胞抗体，导致的内因子缺乏，这个东西就是用来吸收维生素B12的，如果缺乏，吃再多B12也没有，因为不吸收，只能长期靠肌肉注射补充。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?三系减少，极重度贫血，大细胞性贫血

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?B12明显降低

急性消化道出血：一般是黑便或者呕血来的，化验单看细胞大小正常，重度贫血，CT提示小肠出血。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 重度贫血，正细胞性贫血

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?小肠出血

? ? ? ?通过这个病例把贫血的知识普及一下，希望对大家能有所帮助，大家有什么想说的可在文章后面留言讨论，谢谢大家看到最后，下期再见。