这是一个几月前的病例，给我的印象极为深刻，促使我把他讲出来的原因，是因为前两天看到了一个头条报道，福建省霞浦县，一个24岁的女孩子因为腹痛，在就医10分钟后猝死，一个花季少女突然离世让人非常惋惜，家属肯定也异常痛苦，也引起舆论的诸多揣测。因为披露的资料太少，我也不想分析病因，静待官方通报。今天写这个病例的目的，主要是想把一个完整的医疗过程呈现给大家，个中的凶险只有身在其中才能体会。

急诊流程

简单介绍一下我们急诊的工作流程，一般来诊的患者病情危重的直接进抢救室，如果病情稳定先在流水就诊，根据检查结果评估以后，多数问题不大直接返回，或者口服药返回，一些较重的或者诊断不清楚的留在急诊观察室进一步检查和治疗，我目前主要是是负责整个留观区域，留下以后的患者，也分为几种，病情单纯的比如胃肠炎、肺炎等，可能一两天就好转回家了，复杂一些的就会有病房各专科二线会诊，协助诊断，或者收住院，但是大多数患者还是在急诊治疗好转后回家，还有一部分肿瘤晚期或者老年合并多种慢性病患者分流到医联体医院。

患者病情介绍

患者是一个30岁青年男性，健身教练，因为腹痛1天来诊，1天前曾在外院就诊查白细胞升高，对症治疗不好转，患者主要是上腹痛，但是不剧烈，没有发烧、呕吐、腹泻等伴随症状，没有明显的体征，一般这个位置常见的是胃的问题，比如胃肠炎、胃痉挛、胃溃疡等，不过经历1天腹痛没有缓解，没有任何伴随症状，对症治疗没有好转，诊断就不是很明确。实际上像胰腺炎、胆囊炎，甚至阑尾炎都可以引起上腹痛，因此接诊医生给复查了一下血常规、肝肾功能、淀粉酶，还是白细胞明显升高，其他指标正常，就给做了一个腹部ct平扫，发现有胆囊结石、阑尾粪石，先按胆囊炎留院观察了，解痉止痛，抗炎补液。诊疗到目前为止都是按部就班来的，都属于日常操作，青年男性，没有既往病史，一般情况好，但是疼痛的原因不是很明确，胆囊和阑尾有结石，但是周围炎症不明显，作为医生不怕病人有多重，就怕病因不明，你在明病在暗，不可预测，类似这种不太明确的只能边治疗边观察。

血常规有炎症表现

肝肾功能电解质正常

CT没发现大问题

病情发展

该患者上午来就诊，中午留观经过对症治疗，2小时以后自我感觉症状明显减轻了，这样的话一般一线就不会再找我看病人了，我在看其他病人的时候，简单和我说了一下，打算输完液先让他回去，明天再来看看，无论是哪儿的炎症，只要抗炎有效，接着对症治疗就行。

通常下午五点半我会赶班车回家，洗完澡去留观室问一下再走，病人都很平稳，就在我要出门的那一刻，一个下级医生跑进来了，老师14床那个小伙子有点问题，他在起床上厕所的时候突然摔倒了，而且四肢活动好像不行。我立马心里有了一丝不好的预感，赶紧来到14床边询问患者有什么不舒服，有没有胸痛或者腹痛加重，患者说都没有，刚才左半边不能动，现在好点了，查体精神萎靡，神志似乎有点淡漠，眼睛向右侧凝视，左上肢肌力2级，下肢肌力正常，心率不快，心脏没有杂音，腹部没有压痛，学生测血压120/70mmHg，挺正常的。这是一个典型的急性脑卒中表现，但是一个30岁的青年男性，没有任何病史，缺血性脑卒中可能性太小了，而脑血管畸形出现出血性脑卒中还是有可能的，但是患者没有任何头痛呕吐的表现。

一个来治疗肚子痛的年轻人，突然偏瘫了，怎么和家属解释啊，只能先安排做头CT。这时候他说了一句：我咽东西右侧脖子痛。听了这句话原来心里那个模糊的预感就更强烈了，让学生再测一下他右侧的血压，95/65mmHg，双上肢血压不对称，学医的朋友可能都知道这意味着什么，但是他的疼痛现在很不明显，我还不敢确定，赶紧和家属交待病情，同时通知抢救室做准备，做完CT直接进抢救室。在这里对这位患者的母亲很是感激，因为事情发生的这么突然，她一直很冷静配合着我们对病情的了解，没有任何的不满和吵闹。

CT室惊魂一刻

上面说了这么多其实也就十来分钟的时间，马上准备监护仪，我先带着患者去做头CT，胸腹部增强CT，家属拿着单子去交费，然后去CT 室找我们，这里就体现大医院的好处，24小时可以做增强CT。转运到CT室以后，把患者平移到机器上，这时候患者就有点躁动，虽然也能交流，但是很不配合，刚好患者的母亲缴费已经回来了，让她穿上铅衣在旁边安抚一下，其他人出去。我和技师一起到CT操作室观察图像。头CT 图像很快就出来了，没有出血，接着做胸腹部，平扫的CT图像也很快就出来了，没有发现大的问题，接下来是增强扫描，这个会慢一些，但是今天我觉得格外的慢。突然CT室工作人员一句话，我的心差点没从嗓子眼跳出来，他在哪儿自言自语：唉？这么年轻，为啥循环不好，老不显影呢？这意味着啥，很可能心脏不跳了啊！赶紧抬头看监护仪，从CT操作室隔着玻璃是可以看到患者的，但是监护仪被床单给遮住了，这下可真出汗了，刚想进去，万幸这会造影剂显影了，病情明确了，之前的猜想被证实了：主动脉夹层，而且是A型，主动脉从根部一直到髂动脉都撕裂了，相当于身体里最大的血管从头撕到腿了，外面只剩下一层膜，如果破了绝对一分钟人就没了。

黑线就是撕破的内膜

黑线就是撕破的内膜

主动脉弓部位，这个黑线更明显

这个是没有增强的CT看不出来黑线

升和降在一个平面，都能看到夹层

这个更明显

主动脉起始部就有撕破

平扫的CT就不明显

这个也明显

降主动脉这里非常明显

一直到左侧腿部血管髂总动脉都有撕裂

急性主动脉夹层（AD）是指由内膜撕裂导致的主动脉壁血管层分离，高压血流通过撕裂口将内膜与中膜和/或外膜分离，使血管出现真腔和假腔。典型症状就是突发胸腹或者背部剧烈疼痛，起病即达高峰，持续不缓解，病因主要是高血压、动脉硬化，遗传、免疫、感染相关的主动脉壁退行性病变（就是老化脆弱容易破）。发病率估计为每100,000人年5-10例。常见于50-70岁男性。AD是一种灾难性的心血管疾病，未经治疗发病24小时内，每小时约死亡1%，1周内死亡率超过50%，2周内死亡率约70-80%。治疗方式主要是保守、介入、手术治疗，急性主动脉夹层还是以介入和手术为主。

该患者就和第一个一样，从开始一直到最下面

该患者属于A型夹层，从主动脉起始开始上面累及了头臂干，就是累及了右侧颈动脉，所以出现了左侧的偏瘫和吞咽时右侧颈部疼痛，下面撕破了腹主动脉，一直到给左下肢供血的髂动脉，所以患者有腹痛。整个血管从上到下全部出现了夹层，而且影响到了向头、肝胆胰脾肾、肠道等等重要脏器供血，其凶险程度可想而知，看到片子以后我的手心都出汗了。赶紧把患者转运到抢救室，向家属交代病情，请血管外科会诊。因为患者的情况比较严重，可能需要换人工血管，我们医院不具备急诊手术的条件，血管外科建议转到安贞医院进一步治疗，家属联系了120紧急将患者转到了安贞医院急诊。

看了一下时间，从患者突发左侧肢体无力到转走整整1小时，当时真是感觉险象环生。一个30岁患者，没有任何既往疾病，就是来看肚子痛，这可真是走着来的啊，治疗过程突然偏瘫了，如何向家属交代。而且对于突发缺血性脑卒中患者，没有禁忌是需要3小时内开始溶栓的，一旦想不到夹层的问题，进行了溶栓后果不堪设想。这个患者一开始发病，我就隐隐感到不适简单的脑卒中，30岁患者没有既往病史、家族史，血压、血糖、血脂等正常，不吸烟，没有房颤，就是几乎没有危险因素，但是这个时候需要争分夺秒，如果确实是缺血性脑卒中，溶栓越早，神经功能恢复越好，留给思考的时间真是很有限。不过的一句话对我当时启发很大，吞咽时右侧颈部疼痛，再加上左侧偏瘫，这个就是大血管病变的特点，所以紧急进行了胸腹部增强CT检查明确了病因。

在这里一定要向这个患者的家属致以深深的敬意，面对这么大的变故，无论是患者的母亲，还是后来赶来的其他家属，都是在默默地配合检查，简单了解病情以后迅速签字，需要转院的时候毫不犹豫，使我们的工作进行的异常顺利，节约了很多时间。

疾病才是医患共同的敌人，这个敌人很狡猾，有的时候非常隐蔽，有的时候闪电袭击，所以现代医疗都制定了相应的诊疗规范，但是规范只是原则，还是需要执行的人有很大的能动性。该患者既不是主动脉夹层的高发人群，他30岁，没有高血压，没有家族史，也没有夹层的典型症状，我们知道夹层一般都是突发剧烈疼痛，他的疼痛却不剧烈，疾病发展过程中又出现了足以产生致命误导的脑卒中表现，我们回顾这个病例的时候，会觉得有种种疑点、迹象似乎给了预示，但身在其中确实云深不知处。在急诊待得久了，都会有如履薄冰的感觉，总觉得手里的病人还有什么问题没有发现，某些检查没有做到，请大家理解我，做这些检查，真的不是想创收，下个病例再见！