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功能性便秘(functionalconstipation，FC)是儿童最常见的疾病之一。其在全球范围内的患病率约为3％。国外报道显示在门诊就诊的＜4岁患功能性胃肠道疾病的儿童中，FC占29％。国内流行病学调查研究显示，儿童FC在群体中的患病率为4.73％。FC主要表现为排便次数减少、排便困难、大便失禁、腹痛等一系列症状。目前关于FC的治疗手段多样，临床上常将非药物和药物干预相结合来达到治疗目的。

一、儿童FC诊断

关于儿童FC的诊断，常规通过仔细的病史询问和全面的体格检查即可确诊，大多数情况下不需要额外的检查手段。

2016年罗马专家委员会正式在Gastroenterology上发表儿童功能性胃肠病罗马Ⅳ标准，将罗马Ⅲ标准做了相应调整。目前罗马Ⅳ儿童FC的诊断标准如下：?

4岁以下儿童符合以下至少2项条件，且症状持续至少1个月：(1)每周排便次数不大于2次；(2)有大量粪便潴留病史；(3)有排便疼痛和排便费劲病史；(4)排粗大粪便史；(5)直肠内存在大量粪块。对于已经进行排便训练的儿童，以下情况也可列人选项：(6)能控制排便后每周出现至少1次大便失禁；(7)粗大粪块曾堵塞马桶。

4岁及以上儿童在肠易激综合征的诊断依据不足的情况下，符合以下至少2项条件，且至少每周发生1次，持续至少1个月：(1)每周在厕所排便次数不大于2次；(2)每周至少出现1次大便失禁；(3)有粪潴留姿势或过度克制排便病史；(4)有排便疼痛或排便费力病史；(5)直肠内存在大粪块；(6)粗大粪块曾堵塞马桶。此外，FC诊断标准中，引入了自发排便的概念，即应以患者在未使用药物或其他治疗手段时的每周排便次数为准。

二、儿童FC治疗

Benninga等认为治疗FC，干预时间越早，症状缓解越快，持续的时间越短。目前FC的治疗手段多样，根据患儿的不同情况，选择合适的治疗方案尤为重要，临床上常将非药物和药物干预相结合来达到治疗目的。

1．非药物治疗??非药物治疗最常见的措施主要围绕改善生活方式，研究表明，多锻炼、多吃蔬菜的家庭，便秘发生的可能性较低。此外，非药物的医学干预手段，如生物反馈等也为治疗提供了更多选择。

（1）教育??正确的教育是治疗FC的第一步。针对儿童便秘的患病率、危险因素、主要症状、治疗方案及预后等都应该对父母及具有理解能力的患儿进行宣教，帮助其充分认识便秘。当父母得到正确及时的教育，一些可能造成便秘的因素就可以被重视，部分儿童的便秘就可能会被预防，即使出现便秘，也可以通过早期干预措施尽早治疗。对于严重便秘的患儿，需要帮助其父母认识到治疗便秘是一个相对漫长的过程，他们在这之间扮演着十分重要的角色，必须要有足够的耐心来帮助患儿缓解对排便过度紧张的心理，最终达到治疗目的。

（2）饮食和运动?改善生活方式是预防和治疗便秘最常用的手段之一。Aziz等通过调查认为FC与纤维摄入量呈负相关。因此确保充足的纤维和液体摄入有助于预防便秘或治疗症状较轻的便秘。虽然Tabbers等通过大量文献的搜索得出结论：没有可靠的研究证据证明额外增加纤维素及液体的摄入能够治疗FC，但是他们仍然主张适量的摄入纤维及液体。通常推荐增加水果、生蔬、麦麸、全麦面包和谷物的摄入，也推荐摄入足量除奶以外的液体。同时注意营养均衡，学龄前儿童需注意培养良好的饮食习惯，学龄期儿童则应避免过度节食等。关于运动，一项大型前瞻性队列研究表明，体育活动在学龄前期与降低FC风险有关。有氧锻炼能够帮助维持保持胃肠功能，有利于气体排出。但是目前同样没有可靠证据证明增加儿童体育活动可以治疗FC。

（3）排便训练?FC的发病高峰是在排便训练时期。排便训练是指人为的对儿童排便行为进行有规律的强化训练，使其养成良好规律的排便习惯，能够做到有意识、按时排便，是治疗儿童便秘的重要方法。具体训练方法是每天在规定的时间让患儿坐在高度合适的便盆上，保持双膝水平略高于臀部，双足着地以便用力，并让患儿学会排便用力，即呼气后屏气增加腹压来用力排便，协调肛门括约肌运动，集中精力反复训练，直至排出大便。时间选择一般在早晨睡醒后和晚餐后1h左右，每次训练时间10min左右，每天坚持2次训练。在排便过程中需要跟父母及患儿解释保持放松姿势的重要性，此外可以引入奖励机制，如排便成功奖励小礼物等。同时，记排便日记可以帮助客观记录患儿每日的排便情况，并且具有一定激励作用，也是评估疗效的一个有用工具。

Aziz等调查结果显示城市儿童开始接受训练时间为(18.6±6.8)月，完成时间为(46±12.5)个月，农村儿童开始时间为(28.6±6.1)月，完成时间为(56.5±6.7)个月，其中农村儿童便秘人数是城市儿童的1.6倍，这其中除了与饮食习惯有关之外，可能还与排便训练时间有关。过早或过晚进行排便训练均不利于儿童养成科学的排便习惯，选择合适的时间，用正确的方式开始排便训练在预防和治疗FC中起重要作用。

（4）生物反馈?生物反馈实质上是一种心理行为治疗方法，利用仪器将正常情况下人体意识不到的与心理生理过程有关的生物信息予以描记，并转换成视觉、听觉等反馈信号，让患儿认识自身的生理活动状况，在医师指导下，有意识地调节和控制自身异常的生理活动，通过反复训练，使下丘脑和大脑皮层产生神经和体液变化，形成反馈通路，建立正常生理活动。该方法具有无创、可重复使用等优点，国内有研究显示生物反馈治疗对出口梗阻型便秘有确切疗效。Jarzebicka等研究也认为生物反馈治疗具有很高的临床疗效，可以应用于对饮食及药物疗法不敏感的FC患儿。

（5）中医理疗?传统中医学将儿童便秘分为乳食积滞、燥热内结、气机郁滞、气虚不运、血虚肠燥等五大证型。治疗上应根据寒热虚实症候辨证用药，目前用于儿童便秘的中药药方主要有：四磨汤、润肠行气醒脾汤、王氏保赤丸等。此外，也有将中药制成膏药，敷贴于穴位上，药物经穴位直接吸收，也可用于治疗便秘。同时配合针灸，主要是天枢、大肠俞、支沟、上巨虚、足三里、合谷等穴位，疗效可有进一步提高。

2．药物治疗??药物干预是治疗儿童FC的重要手段，主要包括三个阶段：去除粪便嵌塞，维持治疗，停药。常见治疗药物包括泻剂、灌肠剂和栓剂，以及微生态制剂等。

第一步：去除粪便嵌塞。体格检查发现腹部有质硬粪块或在直肠指检中发现扩张的直肠内充满粪便，以及腹部x线片上显示远端结肠中有大量的粪便称为粪便嵌塞。目前研究认为大剂量的聚乙二醇与灌肠剂灌肠对去除粪便嵌塞效果最佳，而灌肠剂灌肠为侵入手段，聚乙二醇可口服，故一般更推荐口服大剂量聚乙二醇，用量推荐1～1.5g／(kg·d)，口服3～6d 。

第二步：维持治疗。将嵌塞的粪便去除之后，为防止再次嵌塞，仍需要药物维持治疗。聚乙二醇仍作为首选，用量为0.2～0.8g／(kg·d)，维持治疗至少持续2个月。在维持治疗的基础上，便秘症状改善保持1个月之后，才可考虑逐渐减少药物用量。

第三步：停药。目前临床治疗一般建议药物缓慢减量后停药。在停药后2个月，建议再次进行症状的评估，防止便秘再次发生。

（1）泻剂??泻剂是用于治疗FC最常用的药物之一。根据不同的作用机制主要分为容积性泻剂、渗透性泻剂、刺激性泻剂和润滑性泻剂。

容积性泻剂：也称膨松剂，不能被人体吸收，其作用机制是进入肠道吸水后形成大量柔软的粪便，从而使粪便更易排出。目前用于临床的容积性泻剂主要包括麦麸和聚乙二醇。在国外聚乙二醇可作为儿童去除粪便嵌塞的一线药物。但目前国内尚未将聚乙二醇广泛用于8岁以下儿童。寇温等通过对聚乙二醇用于治疗8岁以下便秘儿童的疗效及安全性进行系统评价，认为其不被肠道吸收，不会影响肠道菌群体，不会造成体内代谢紊乱，长期使用不会产生耐药性，具有疗效显著、安全性高等优势。此外，国内另一组Meta分析显示聚乙二醇治疗儿童FC在很多方面优于其他药物。

渗透性泻剂：具有高渗性，可使肠道内水分增加，间接刺激感觉神经末梢，从而刺激肠蠕动。用于治疗儿童便秘的渗透性泻剂主要有乳果糖、山梨醇等。其中乳果糖被认为对任何年龄的治疗均具有安全性，在没有聚乙二醇的情况下，推荐使用乳果糖。

刺激性泻剂：通过刺激肠蠕动和黏液分泌而致泻，主要有含蒽醌类的植物性泻药、二甲苯烷类、酚酞等，长期口服可造成电解质紊乱，故不推荐儿童使用。当渗透性泻剂无效时，刺激性泻药可应用于急救治疗，如果患儿需要持续使用刺激性泻药时，应进一步评估。

润滑性泻剂：其主要作用是润滑肠壁，软化粪便，从而使粪便顺利排出，常见的润滑性泻剂有石蜡油、甘油、多库酯钠、蜂蜜等。

（2）灌肠剂和栓剂?大约有50％的FC患儿存在粪便嵌塞。目前用于解除粪便嵌塞的方法主要有口服聚乙二醇和灌肠，Gordon等通过meta分析显示口服聚乙二醇和灌肠在长期疗效上无明显差异，均显著优于其他药物。而口服大剂量的聚乙二醇相较于使用灌肠剂更容易出现大便失禁症状。灌肠剂的治疗机制主要是通过刺激结肠收缩并软化大便达到排便的效果。但长期通过灌肠引发排便反射来达到排便目的方法可产生依赖性，一般不为首选。

（3）微生态制剂?婴幼儿由于肠道功能尚未发育完善，肠道菌群更易受到外界的影响，与成人相比，出现肠道菌群失调的机会更大，因此微生态制剂被广泛运用在儿科。虽然便秘与肠道微生物群落的确切关系尚未完全了解，没有足够的证据证明益生菌能够治疗FC。但是微生态制剂通过改变肠道微生物群，能够影响结肠动力，其机制主要是细菌产物短链脂肪酸可降低结肠内的pH，从而促进结肠的蠕动，缩短结肠传输时间。Pinheiro等通过一项随机双盲对照试验得出结论，认为酵母发酵物能够通过调节肠道微生物来缓解便秘和减轻肠道不适。

3．新药展望?很多新型药物及新型技术在成人便秘的治疗中疗效显著，但其中很多治疗方法目前还没有研究证实可用于儿童。

（1） 鲁比前列酮?鲁比前列酮是首个用于治疗便秘的肠道氯离子通道的激动剂，其作用机制是激活肠上皮细胞上的CIC2，从而促进肠液分泌，使粪便体积增大，同时加快肠道物质传输，达到治疗便秘的效果。但目前并没有研究证实可用于儿童。

（2）利那洛肽?利那洛肽是一种由14个氨基酸组成的短肽，为肠道内GC—C激动剂，可增加排便次数，改善大便形状，缓解腹部不适。但6岁以下儿童禁用，6～17岁儿童慎用。

（3）普卢卡必利?普卢卡必利是二氢苯并呋喃甲酰胺类化合物，是特异性、具有高亲和力的5-HT4受体激动剂。其作用机制是选择性与肠内5-HT4受体结合，诱导快兴奋性突触后电位，使乙酰胆碱释放增加，加速肠道蠕动，从而治疗便秘。Winter等发现儿童使用0.03 mg／(kg·d)为起效剂量可达到与成人2mg／d相同的临床效果。但目前还缺少可靠的证据证明普卢卡必利可用于儿童便秘的治疗。

（4）粪菌移植?粪菌移植(fecalmicrobiota transplantation，FMT)是指在健康人粪便中分离提取的多种微生物及微生物的各种代谢产物等，通过鼻胃管、十二指肠管、胃镜和结肠镜等方法注入到患者肠道内，从而使肠道菌群再次平衡，修复肠黏膜屏障，抑制炎症反应，调节机体免疫。作为一种新型治疗方法，已经被证实可安全有效治疗成人难辨梭状芽孢杆菌感染、炎症性肠病等多种疾病，目前国内有一项预试验研究显示粪菌移植对成人慢传输型便秘疗效显著。但还缺少用于治疗儿童便秘的临床研究。虽然目前相当一部分临床研究支持儿童FMT的开展，使其用于治疗儿童相关肠道疾病，但其安全性仍缺乏足够的临床资料来支持。

三、预后

有研究显示约有80％在早期接受充分治疗的便秘患儿在以后6个月的随访中没有再次复发，只有32％延迟治疗的儿童达到相同的预后水平。此外，大部分的研究都表明经过1年的强化治疗后均可达到50％～60％的治愈率。治愈率与排便频率以及阳性家族史无关，目前无法确定哪些儿童有不良预后的高风险。

综上所述，早期的干预手段可以有效地提高儿童FC的预后水平。此外，在药物治疗过程中选择安全合适的药物，如聚乙二醇，做到足量足疗程、缓慢减量后停药，有利于提高治愈率、降低复发率。目前大部分FC患儿在经过正规治疗后可缓解。但是国内关于儿童FC的临床及实验室研究相对较少，还需要进一步研究。