健康知识库

或许，我有点"夸夸其谈"：医生从不会刻意伤害病人!但如果懂行的人，就会立马反驳：那医生通过过度医疗，把一位病人弄得负债累累，尽管帮他治好了病，但却让其一家过上几年的苦日子--这算不算刻意伤害呢?这话真是直击要害，我只能哑口无言!

中国目前是"看病难，看病贵"，而最核心的还是后者，"看病难"其实不能成为一个对中国现在医疗现状过分责难的理由，大家都向大医院挤，当然看病难了，还有那么多卫生所、社区医院一天等不到几个病人呢!当然加强基层医院建设，平衡医疗资源是一回事，但永远也不可能把每家卫生所、乡镇医院建得比肩北京协和、解放军总医院一样的设备条件!

"看病贵"是目前根本的矛盾所在，一方面政府投入少，老百姓自己掏钱多;另一方面医疗费水涨船高，这个难题其实不仅在中国，在世界各国都存在，只是中国还有更为特殊的原因罢了。

迫不得已的过度医疗

要想成为一个聪明的病人，最需要警惕的是"过度医疗"。什么是过度医疗?举个例子，你感冒了，其实只要5块钱就能解决问题，医生却给你开了50块钱的药，这就是过度医疗。

那如果我发烧又咳嗽，医生让我又抽血又拍片，最后发现什么都正常，只是小小的感冒，这算不算过度医疗?这或许也是，但现代医学是种实证医学，医生会尽量地找客观证据说话，诊断什么、排除什么都要有根有据，这是现代医学的标准化要求所致。现在医疗体制其实是大工业时代的产物，大工业时代的一个主要特征是一切力求标准化，所以诊断有标准，治疗更要有标准。

诊断标准化之一就是要求尽量用客观的检查指标说话，这就造成了医生轻视主观查体、重视客观检查的趋势，于是乎病人身体稍有不适，医生就大开化验单。这一方面确实加重了医疗资源的浪费，但一方面，却也使整体的医疗质量得到了保障。

好吧，可以这么说，对于就诊的发烧、咳嗽病人，经验丰富的医生通过问病史、肺部听诊就可以大致诊断出来，但如果碰上新医生呢，或者碰上老医生心不在焉呢?所以医疗上对于怀疑有肺炎可能的患者都要求行肺部X光检查，对于最终诊断只是感冒的患者而言，拍X光片似乎是过度医疗，但如果真是肺部感染呢?不做检查的话，就极有可能误诊!

我们目前所见到的现代医学其实是大工业化的产物，它的一大特征是标准化：产品设计标准化，工作流程标准化，产品质量标准化……现代医学教育也是这样，医学生的培养尽量的标准化，用统一的教材、毕业标准，医生的准入制度也尽量的标准化(尽管不同国家的医师资格证书的取得难度不一)，医疗工作的开展也是标准化，有一套完整的医疗常规应该遵守，否则致使患者受伤害则要追究医生的法律责任。

现代医学教育的最终目的并不是希望培育出医学大师，而是质量可以大致保证的医务人员。就像现代化汽车工业的目标并不是要精心打磨出几十辆顶端的劳斯莱斯，而是要生产出几千万辆质量尚可保证的交通工具。尽管现在可能难以再出现声名显赫的医学大师，但通过"工业化"生产出来的医生却保证了现在医学诊疗较高的水准。

一个大范围内保证起码的医疗质量的最好办法是：一切标准化!尽量地限制医生的主观判断，让医生的每一个诊断、每一项处理措施都要有依据，尽量的依靠标准，尽量地让客观证据说话--这是每一个医生在学生时代被塑造起的思维方式。

现在患者意见最大的一个方面是药贵(这在中国特别的明显)，另一个是各种检查多(这倒是在全世界都差不多)!比如说，医生尽管凭经验初步判断你可能只是症状较重的感冒，但还是会让你抽血或拍胸片;或者尽管从各种检查来观察，再加上医生的经验，他认为一个人(这回不好意思说你)得的是癌，但他没有得到病理检查结果，他就是不下定论，所有治疗也要等病理活检结果出来后才能定--或许你会说，这也太机械了吧?而且也太浪费有限的医疗资源了吧?

但就是这种机械保证了现在正规医院较低的误诊率，也保证了现代医学的成就。

现代医生的思维方式

再举个例子说明现代医生的思维方式吧。

委屈一下你的父亲吧(当然只是假设)!假设你的父亲上腹部偶尔有点痛，别的没什么问题，你带他去看医生，想开点胃药，但医生说：不行，要做一下胃镜才好!你大概会想：又要做大检查，又想赚我的钱!当然，大多人都会这么想，特别是当检查结果出来发现没什么大毛病时更是如此。

但医生是"对的"--他经受的一切教育都要求他这样做!他是这样思维的：排除，证实，再排除，再证实

上腹痛有好多种可能，当然最大的可能是胃的毛病，还有肝、心脏、肺都有可能出问题。首先，心肺听诊一下，大概没问题，再肝脏叩诊一下，一切都正常，那可能是胃的问题。对于上了年纪的人，最要命的就是胃癌，那我怎样去排除呢--胃镜!上腹部痛最大的可能是胃炎或十二指肠炎，那我怎样证实呢--还是做胃镜!所以作为医生一般会让中老年患者行胃镜检查，如果结果正常，就初步排除了胃的问题，他就会想办法再去找证据，进行B超、心电图等，尽量地找出有问题的器官，最终合理地解释患者的症状。

综上所述，一个医生的临床思维方式是：运用他的所学及工作中的经验，列举出能导致患者所诉症状的最常见的几种疾病，以及最致命的可能。

首先想办法排除"最致命的可能"，然后凭经验列出能解释患者该症状的最常见的疾病，通过一定的查体及检查证实这种疾病的存在;如果查体、检查与所判断的疾病症状不相符，那么还要找寻能导致患者种种症状的另一种可能，必要时再做进一步检查来证实，直到找到一种能完全解释患者症状的疾病为止。

当然每一种检查都有适应症，那种漫无目的地大范围撒网绝对是庸医的做法，一个经验丰富的老医生很善于收集患者的病史，很注意细致地查体，而不是病人还没开口说两句，就埋头狠开检查单。很多疑问从病史、查体都可以得到证实或排除。检查除了证实疑问外，还有一个更重要的目的是了解病情轻重以及病变范围。当然一个好的医生可以从症状、查体中能有个大概的判断，但他一般还是会努力用检查结果说话，一是避免判断失误，二是结论可以更为精准。

当然他可能只是个小医生，没有那么多的自信，就需要反复推敲;那如果是一个专家呢?他可能临床经验很丰富，对确诊的把握性也很高。但相信我，他即使有 100%的把握，他还是会让你去做检查的，因为：人是会犯错的，可能从症状、体征上看，一个经验丰富的老医生有99%的把握断定病人只是普通的胃炎，不是胃癌，但万一这个病人就是那1%呢，把胃癌当胃炎处理了，这是要出人命的!

虽然机器也难免犯错，但比起人的主观臆断而言，可靠性要强得多，而且如果不强调客观检查在诊断中的作用，我们如何约束医生的行为，我们如何保障自己不受庸医的伤害?

尽管这个过程可能会导致医疗资源的浪费，但这种浪费是必需的，正是这种思维保证了现代的医疗水平。所以为什么我们一直建议危重病一定要到一定规模的医院去就诊，是因为小诊所的医生没有必要的设备是很容易误诊的。我们甚至建议没有确诊前尽量不要到中医处就诊(当然现在的中医院也大多已配备全套的现代诊断设备，这另当别论)。

疾病诊断都得讲证据

是这样的!如果一个专家教授没有明确的证据(当然一般感冒头晕可能不需要这么严格)，他说凭自己一百年的行医经验给你打保票，你信吗?我想，你最好还是告诉他：我当然信，我尊敬您，但您可不可以拿出诊断的证据来。医生是这么想的：活要见人，死要见尸，一切做法都要有依据!比如一个法官，明知嫌疑犯铁定有罪 (比如这位法官从法几十年，经验丰富，有一万个人说他包公再世)，但没有足够的证据他也不能定罪，因为这是性命攸关的大事呀!

我为什么写这些，这好像是写给医学在校生看的，当然，他们能看最好，但重要的是，我想让普通人知道医生是怎样思维的，这样才能更好地理解他们的行为，也才能学到怎样科学地对待自己的病情。现代的医学已渐渐地指标化、数字化，再也不是以前仅仅医生说了算的时代了，患者应该有这种思维：医生跟我说什么、做什么，必须要列出相应的证据，否则你医生没有权力轻举妄动，再怎么好的专家也不行。这是我的身体，没有一定的把握你别来，没有确切的证据你别瞎做试验。

其实现代医学也正朝这个方向发展，这叫循证医学，是上个世纪末到本世纪初医学的一个大发展，它要求医生做任何决断时最好有循证医学的支持，也就是说，做任何事都得有证据，不能随心所欲，经验很重要，但证据更重要。这可能很机械，但除此之外，我们目前还找不到更好的方法来保证我们的医疗质量，保证每个患者被伤害的可能降至最小。

举证倒置是把双刃剑

过度医疗还有一个主要原因，是现在医疗纠纷中要求"举证倒置"，就是说发生医疗纠纷时，病人不用举什么证据，只要大喊：医生你错了!我不用证明你为何错，倒是医生你要找证据证明自己为何没错，如果你无法为自己辩护就得败诉，这就是所谓的"举证倒置"。

给你讲一个实例，我曾在工作中遇到这样一件事：一个患者双大腿被卡车碾压得几乎全断了，只剩一点皮肤粘连，如果不立即截肢止血就有生命危险，但主刀医生则坚持要行X光平片检查才肯手术，"拍什么X片，断成这样不是很明显吗，拍X片对治疗根本没有什么指导作用，反而耽误病情"--我当时是这么想。

但那位主刀医生是对的，他需要当时的客观证据来证明他行截肢手术的合理性，这张X光片他可能看都不会看就存起来，只是以防万一患者把他告上法庭：你当时为何要截掉我的两条腿?如果没有这张X光片，医生就得败诉，他一生的职业生涯就得终结，因为他没有任何证据来替自己辩护。

"举证倒置"的结果是医生会进行很多检查来保护自己，我开始自己的职业生涯时，得到的第一句告诫便是：学会保护自己，因为医生是一只脚跨在法院中的。当然，我们可以大声地指责医生危护自己浪费了大量的医疗资源，但同时也要检讨自己，正是目前极度紧张的医患关系，才造成这种医疗资源的极大浪费。