健康知识库

? ? ? ? ?多种行为治疗方法已被用于治疗TD，并已取得不同程度疗效。主要包括：密集练习（MP）、放松训练、自我监察（SM）、基于功能或情境的管理方法（FCMP）、习惯逆转训练（HRT）、暴露和阻止应答（ERP）、认知行为治疗（CBT）、综合性抽动行为干预（CBIT）等，其中习惯逆转训练（HRT）、综合性抽动行为干预（CBIT），以及暴露和阻止应答（ERP）等技术或方法均得到可靠的实证性支持。下面对这些方法做简单介绍，并对其疗效进行评价。

　　MP又称为密集消退练习（massed negative　practice，MNP），要求患儿主动重复其抽动症状，1 min内重复数次。原理是通过反复重复靶抽动症状，引起反应抑制或产生疲劳，导致症状消退。MP是最常用的行为治疗之一，早期的几个案例表明MP有效，但随后报道结果不一，有一项随机对照研究发现，接受MP治疗的患者17%症状缓解。目前证据不能证明其有确切疗效。

　　放松训练有两个目的：一是放松肌肉，二是缓解焦虑。由于抽动症状会因负性生活事件或环境因素影响而加重，部分患者合并焦虑障碍。当患者焦虑情绪加重时，其抽动症状也加重，放松训练常可减轻焦虑。以往研究表明，放松训练可减少抽动频率，但是大多数对照研究发现其作为单一治疗手段并无显著效果。由于TD患者常因应激或焦虑而加重，因此，放松训练常作为综合性治疗TD的组成部分。

　　SM是指让患者刻意注意自己的抽动症状，按时间不间断地记录抽动行为频率，通过提高自我对抽动症状的觉察，从而减少抽动频度。自我觉察用于治疗TD的报道较少，Woods等发现SM能阻止抽动行为发生，短期有效，但长期疗效不确切。SM作为单一治疗手段其疗效未被证实。与放松训练一样，可和其他方法联合应用。

　　FCMP指管理问题方式视情境而定，这种干预方法目的不是治疗抽动症状，而是建立一种系统性管理方法将抽动症状的发生尽可能减少。如Watson等发现，当儿童出现抽动症状时，若给以关注，抽动行为会增加，当要求父母忽视患儿的发声抽动并在未抽动时给以每15s关注1次，抽动症状很快减少、消失。另一研究发现，患儿抽动症状与姿势有关，抽动症状坐着时频繁、躺下时减少，因此建议，作为综合治疗的一部分，在情况允许时尽可能躺下。这种管理方法需对能使抽动症状恶化的因素进行全面评估，确认哪些情境引起抽动增加，并制定特殊方法进行干预，以达到减轻抽动症状。还有研究试图以阳性强化减少抽动发生，或使用暂停（time-out）方法惩罚抽动症状的出现。目前这些研究结果主要来自小样本非对照研究，短期疗效得到肯定，但长期性效果并未得到验证。FCMP尽管与TD理论上的假设一致，但作为单一治疗手段尚未得到足够验证。

　　HRT由Azrin和Nunn（1973年）首先介绍，是一种由多种疗法组成的综合性干预。最初版本使用标准化的行为治疗，包括多种技术的结合如自我觉察、放松技术，后增加了抽动特异的觉察训练、对抗反应训练和社会支持等方法。在自我觉察训练中，强调提高父母对抽动的预测能力和在精确时间察觉症状出现的能力；也要教会患儿本身识别抽动症状即将发生的先兆信号，包括先于抽动出现的想要抽动的冲动或运动性抽动的早期症状。治疗中，治疗师训练患儿发现抽动症状和抽动先兆的能力，直到能准确掌握。在对抗反应训练（competing response practice）中，治疗师帮助患者选择一种身体上与抽动症状相矛盾的行为，在出现抽动欲望或开始抽动时，有意识的实施这种行为。比较理想的动作为对抗反应，比较隐蔽，不易让人发现，令患儿维持这种行为至少1min或直到抽动冲动消退。这种训练能阻止抽动发生或至少使抽动更难发生。

　　Miltenberger等比较了最初的HRT版本和其后的简短版本（只有觉察训练和对抗反应训练）结果显示，二者均可减少抽动频度，这一发现也被其他研究证实，提示起主导地位的是觉察训练和对抗反应训练。HRT的机制不清，一种解释是对抗反应训练阻止了抽动症状，并增强与抽动拮抗的肌肉力度；另外的解释则认为，主要是通过表扬等社会支持使对抗反应得到增强；还有的假设认为，HRT允许个体习惯于先兆冲动，从而降低抽动需要。HRT是迄今研究最多的心理社会干预，随机对照研究表明，可使抽动症状减少32%～99%，随后的追踪研究发现，这一效果可维持多达10个月。上述随机试验主要用于成人，因此，大样本的儿童研究很有必要。

　　ERP是患儿暴露于先兆感觉从而阻止抽动症状出现，理论依据是当个体习惯于先兆冲动，并学会容忍抽动不发作所致的不适时，抽动频率减少。与HRT不同的是，患者不是学会对抗，而是学会压抑抽动，当集中注意于先兆冲动有关的不适感觉，结果是压抑时间越来越长。持续暴露被认为会导致习惯化，从而减少抽动频率。

　　HRT和ERP有共同机制即习惯先兆冲动。因患者可能抵制故意和持续性暴露于负性感觉，ERP治疗依从性和可接受性可能受影响。选择何种治疗方案取决于先兆冲动的种类，TD患者合并OCD或原发精神性先兆冲动，可能ERP的治疗效果更好；如果是合并单纯感觉性先兆冲动或完全没有可辨认的冲动，那么HRT治疗效果可能更好。

　　CBT是认知治疗和行为治疗结合的方法，强调认知活动在心理或行为问题发生和转归中的重要作用，在治疗过程中既采用认知技术，又采用行为矫正技术。TD治疗中，CBT常与其他行为策略联合应用。Fuata等在1例个案报道中将认知治疗和HRT相结合，认知成分在克服患者不舒适感方面起重要作用，如患者在抽动前感觉口中湿湿的，不合理的信念为口中唾液过多从而引起不断吐口水，采用认知治疗的目的是改变这种负性认知。另一项究发现，CBT在减轻抽动同时可减轻焦虑抑郁并增强自尊。O’Connor随机分组比较HRT和CBT结果显示，虽CBT组抽动减少，但效果并不优于HRT，提示认知成分并未起作用。目前研究证据表明，认知成分减轻抽动症状不必需，但对减轻其合并的焦虑和抑郁情绪有效。

　　综合性抽动行为疗法是习惯逆转训练的进一步发展和整合，它以习惯逆转训练为核心，辅以基于功能的评估和干预、放松训练等多种治疗手段形成一套系统的手册化治疗方案。其中基于功能的评估和干预（Function-based assessment and intervention），主要是基于抽动障碍的行为模型，分析日常生活中会强化抽动发作的环境因素（如陌生情境、压力和紧张），并通过对环境因素的调控减少抽动的发作。而渐进性肌肉放松和腹式呼吸等放松方法将有利于患者在习惯逆转训练过程中进行阶段调整。此外，对于儿童患者，在训练过程中会和行为奖励机制相结合以强化训练效果和提高治疗兴趣。然而CBIT的核心目的和习惯逆转训练一致，帮助患者识别抽动的前驱感觉，并通过竞争反应打破过去的抽动模式。CBIT一般包含8次治疗，前两次治疗时间为90分钟，后6次治疗时间为60分钟；前6次治疗为每周一次，后两次为双周一次。

　　Piacentini等人将126名抽动障碍儿童随机分到CBIT组和对照组，其中对照组儿童共接受10次的一般心理支持和教育（PST），而CBIT组则接受10次的CBIT治疗。研究者分别在治疗结束时、治疗结束3个月、治疗结束6个月三个时点对两个组儿童进行评估，发现在减轻抽动症状上CBIT明显比PST更有效。CBIT不仅适用于儿童，对成年患者同样有效。在Wilhelm等人的一项随机对照研究中，以122名抽动障碍成年患者为研究对象，比较CBIT 和PST 的治疗效果。结果发现在CBIT 组中38%的患者的抽动症状得到明显减少，而PST组中仅6%的患者症状有所缓解；在6个月后的随访中，CBIT组80%患者表示疗效保持较好。此外，还有研究发现，CBIT除了对抽动症状的缓解效果显著，在提高患者社会功能、减少焦虑和破坏性行为方面也有帮助。这些研究足以说明CBIT对于不同年龄段的抽动患者来说，都是一种安全持久有效的治疗方法。