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特殊儿童如何接种疫苗？以及养摄入不足影响智力发育？
编辑：ddayh.cn
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生命早期1000天”被世界卫生组织（WHO）定义为一个人生长发育的“机遇窗口期”，是儿童早期发育的第一个关键阶段，关系到儿童体格发育和脑的发育，以及成年后的健康。
婴幼儿期是大脑发育最快的时期，6个月时脑重量约为出生时的2倍，2岁时达3倍，7岁时已接近成人。这一时期是脑发育的关键期，充足、均衡的营养摄入尤为重要，缺乏将会影响儿童智力发育，甚至造成不可逆的损伤。
WHO数据显示，对一个群体而言，血红蛋白（Hb）每下降10g/L，会导致智商（IQ）下降1.73。一般人的平均智商为100，当群体的IQ平均值下降5，会导致智障儿童数量增加57%，天才儿童数量减少60%。因此，即使是平均IQ的小范围偏移，也会对整个人群的未来产生巨大影响。
图1
参与儿童脑发育的营养素主要包括：维生素A、维生素B6、维生素D、维生素B12、叶酸、胆碱、铁、锌、碘、长链多不饱和脂肪、蛋白质。根据婴幼儿时期营养摄入水平及营养素膳食来源综合来看，婴幼儿期应密切关注维生素A和铁的营养情况。
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维生素A与智力发育
维生素A在体内主要代谢产物为视黄酸，是脑发育必不可少的营养素。视黄酸参与大脑皮层的成熟、神经细胞的形成、海马突触的可塑性等过程，当维生素A缺乏（VAD）时会导致记忆力、认知能力和智力的降低。有研究显示，维生素A营养干预对于远期学习和记忆功能的恢复存在有效“窗口期"，而且维生素A对胚胎晚期以及出生早期脑发育的影响更为明显。
安林勇调查了40对双胞胎的智力水平和维生素A营养的关系，采用量子共振检测仪检测（参考值-9∽0），结果显示双胞胎中智力水平相对较高者其体内维生素A的含量更高。
表1
Am J Clin Nutr.上报道了一项新的研究，发现给孕妇和新生儿持续补充维生素A能够提高儿童8岁时的学习和记忆能力，同时补充组儿童在阅读、拼写和数学几项能力的评分更高，较孕期和新生儿期未补充者更为优异。
表2
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铁与智力发育
脑组织中含铁丰富，但分布并不均匀，黑质、红核、苍白球等部位含有较高浓度的铁。其中，铁在基底神经节的浓度最高。若铁元素缺乏，会引起脑发育障碍。铁还是多种酶的重要组成成分，参与DNA合成、呼吸链、神经递质（多巴胺、去甲肾上腺素、血清素）合成与脂质代谢。此外，铁也参与少突胶质细胞的形成，缺铁则会影响神经髓鞘的发育，导致髓鞘发育不良，神经传导功能受损。
图2
WHO对全球健康风险的主要因素进行了评估，结果显示血红蛋白每下降10g/L，IQ下降1.73。
表3
依据上述数据进行推算，如果血红蛋白从120g/L下降到90g/L，IQ会下降5，导致整个群体智力水平的偏移，智障儿童的数量增加57%，天才儿童的数量减少60%。即使是轻到中度贫血，也会造成难以逆转的智力损害。
由于不同年龄采用的智力发育评价的方法不同，目前评价6岁以下儿童智力发育通常采用丹佛发育筛查量表（DDST）。有研究结果显示，缺铁性贫血儿童在DDST的四个能区，14 个项目的及格率均低于正常组，其中10 个项目差异有统计学意义。
表4
随着儿童年龄的增长，脑发育速度逐渐变缓，但是在6~12岁儿童群体中，依然存在IQ值随着血红蛋白水平升高的现象。缺铁性贫血（IDA）和地中海贫血（Thalassemia）都会导致IQ值降低，其中缺铁性贫血对IQ的影响更大。
图3
缺铁性贫血是铁缺乏发展的最后阶段，与缺铁性贫血相比，铁缺乏往往较为隐匿，被称为“隐性贫血”，而即使是铁缺乏（ID）也会对智力发育造成影响。
以青春期儿童为例，组别从上往下依次为：IDA组、ID组、正常组。可见随着铁缺乏越来越严重，智商的分值越来越低，数学成绩也越来越差。
表5
表6
研究结果表明，治疗性补铁和预防性补铁都会明显提高儿童智商，改善缺铁儿童在校成绩。柳叶刀上曾发表一篇文章，明确补铁可以使12~18个月龄的贫血患儿贝利智力量表和运动发展量表均表现出明显的改善。
给予6~12岁IDA儿童补铁治疗4~6个月，补充剂量为5mg/kg/d，可以改善IDA儿童语言能力、表现能力和总体智商，且与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
补铁对智力发育的作用与很多因素相关，Sachdev H总结补铁影响智力发育效果的因素包括：①补铁方式；②持续补充时间；③儿童年龄；④补铁前Hb；⑤铁缺乏的严重程度。
表7
3
维生素A促进铁的吸收和利用
维生素A和铁与儿童脑发育既单独发挥作用，同时又有相关性，大量医学研究证实了维生素A在铁吸收、转运过程中均发挥着重要作用。
一项关于全国14 省、市、自治区的8699名儿童的维生素A营养状况和贫血流行病学调查结果显示：随着贫血严重程度增加，维生素A缺乏率显著增加，严重贫血组维生素A缺乏率为正常组的3.97倍；随着维生素A水平的降低，贫血患病率显著增加，VAD组贫血患病率为正常组的2.8倍。大量研究证实，补充维生素A能够提高补铁的效果。
有学者对维生素A和铁剂同补的效果做了Meta分析，结果显示联合使用维生素A可以增强铁剂的临床疗效，无论血红蛋白和血清铁的指标均优于单纯补铁组。
图4
图5
维生素A促进铁的吸收和利用的主要机制包括：
维生素A参与运铁蛋白的合成；
维生素A促进红细胞生成素的合成；
维生素A促进膳食非血红素铁在肠道的吸收；
维生素A提高免疫功能，减少铁的丢失。
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综上所述，维生素A和铁在儿童脑和智力发育过程中发挥着重要的作用，儿童（特别是婴幼儿）维生素A和铁营养的健康应引起广大医务工作者和家长的重视，积极开展针对适龄人群的预防性补充措施，保障儿童维生素A和铁营养的充足，促进儿童生长发育和健康。有效的预防措施包括：
新生儿出生后及时补充维生素AD制剂（如伊可新），并持续补充到3岁或以上，以保证婴幼儿期摄入充足的维生素A。
6个月以上合理添加辅食，尤其是富含铁的营养辅食，及时筛查铁营养水平，铁缺乏应及时补充铁剂，婴幼儿应首选口味好、易吸收的儿童专用铁剂。
奶粉必须分段吗？
有不少家长咨询，宝宝吃着1段奶粉挺好的，可以不转2段奶粉吗？
有些家长觉得1段奶粉有营养，0~6个月的宝宝都能喝，大宝宝喝了肯定更好。
今天我们就来说说奶粉分段的那些问题。
奶粉分段标准
根据国家奶粉配方注册管理办法的要求，将配方奶粉分为：
1段奶粉适合0~6个月的宝宝；
2段奶粉适合6~12个月的宝宝；
3段奶粉适合1~3岁宝宝；
4段奶粉适合3~6岁的宝宝。
一般来讲，宝宝到1岁以后，如果生长发育指标均正常，饮食营养均衡，可用牛奶、酸奶、奶酪代替奶粉。
为什么要分段？
不同生长时期的宝宝，对于营养的需求会有所不同，在奶粉成分的添加上侧重也就不同。
1段奶粉是专门针对0～6个月宝宝设计的，适合小宝宝的生长发育以及消化能力，在营养成分上，蛋白质低、钙低、脂肪高、能量高，易吸收，味道也会比较淡些。因此，你会发现6月龄以前吃奶粉的宝宝长得会比较快，也胖。
2段奶粉是针对6～12个月的宝宝设计的，脂肪能量适量降低，碳水化合物、蛋白质增加，并强化了微量元素和矿物质的含量。
给宝宝添加奶粉必须严格分段吗？
既然1段这么好，宝宝可以一直喝，不转奶吗？
如上所述，1段奶粉中脂肪含量高，更好消化吸收，6个月以上宝宝消化吸收不好，生长不理想，可以继续喝1段奶粉的。当然，辅食是一定要正常添加。
不过，正如前文所述，不同阶段宝宝营养需求不同，奶粉的营养成分也随之不同，如果宝宝发育一切正常，建议最好选择与宝宝月龄相符段位的奶粉。
当然，并非那么严格，一到6月龄就必须完全喝2段奶粉。
转奶是需要循序渐进的，否则宝宝胃肠道一下子受不了。
转奶注意事项
通常转奶时间需要2周。爸爸妈妈可根据宝宝的情况，选择以下其中一种转奶方法：
1、隔次转奶法
假如宝宝每天喝5次奶，可以这样来转奶：
第1~3天，5次中插1次喝新的奶粉；
第4~6天，插2次喝新的奶粉；
第7~9天，插3次喝新的奶粉；
按次下去正式转为喝新的奶粉。
2、混合转奶法
以冲调180ml的奶量为例，这种转奶方法是：
第1~3天，1段奶粉120ml，2段奶粉60毫升，混合一起吃，如果宝宝状况良好，可继续转；
第4~6天，原来的奶粉和新的奶粉各冲调一半，混着吃2~3天左右；
第7~9天，原来的奶粉60ml，新的奶粉120ml，混着吃上2~3天左右。
如果没有问题，随后可以全部换为新的奶粉。
总结：转奶并非那么严格，如果宝宝生长发育均正常，按照月龄正常转奶即可。如果宝宝消化吸收差，体重增长差，医院排除病理性因素，可继续食用1段奶粉。
12类特殊儿童如何接种疫苗
1、早产儿可以接种疫苗吗？
早产儿可以接种各类疫苗（出生体重
乙肝表面抗原（HBsAg）阴性或是否阳性不详母亲所生的早产儿，应在出生后24h内尽早接种第1剂乙肝疫苗，接种之后1个月，再按0、1、6个月程序完成3剂次乙肝疫苗接种。
HBsAg阳性母亲所生早产儿，出生后接种第1剂乙肝疫苗的同时，在不同（肢体）部位肌肉注射100IU乙肝免疫球蛋白（HBIG）。
危重早产儿应在生命体征平稳后尽早接种第1剂乙肝疫苗。
■ 暂缓接种的情况：出生体重
2、哮喘的孩子可以接种疫苗吗？
哮喘的缓解期（长期维持吸入哮喘药物包括低剂量吸入型糖皮质激素）且健康情况较好时，应按免疫规划程序进行预防接种。
以往麻疹-流行性腮腺炎-风疹疫苗（MMR）来自于鸡胚，对蛋类食物过敏的哮喘儿童，接种MMR、流感疫苗有发生严重过敏反应的风险。目前MMR疫苗来自于鸡胚成纤维细胞，发生不良反应的风险明显降低。
如对蛋类严重过敏的哮喘儿童，可在有抢救设备的场所和医务人员的监护下接种。
■ 暂缓接种的情况：在哮喘急性发作（出现喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状），尤其是全身应用糖皮质激素时（包括口服和静脉给药）应暂缓接种。根据美国免疫顾问委员会（ACIP）的建议，停止全身应用糖皮质激素1个月，可正常接种。
3、原发性免疫缺陷病（PID）的孩子，能不能接种疫苗？
PID患儿原则上可以接种灭活疫苗。PID患儿与免疫功能正常者通常具有相同的安全性。
然而，PID患儿的免疫保护强度和持久性会降低。由于PID种类繁多，有9大类，300多种。需要根据不同的PID类型区别对待，具体的情况需要做进一步的专业咨询。
4、食物过敏的孩子能不能接种疫苗？
食物过敏的儿童可以按免疫程序正常接种；有蛋类严重全身过敏反应史的儿童，应在医疗机构监护下接种流感疫苗。
■ 暂缓接种的情况：食物过敏的急性反应期（如并发哮喘、荨麻疹等）或接种部位皮肤异常（湿疹、特应性皮炎等），应暂缓接种。
■ 禁忌接种：对蛋类过敏者禁忌接种黄热病疫苗。
5、有先天性心脏病（CHD）的孩子能不能接种疫苗？
■生长发育良好、无临床症状，心功能无异常[如左心室射血分数（LVEF）≥60%]；
■CHD患儿介入治疗术后，复查心功能无异常；
■CHD患儿外科术后3个月，复查心功能无异常。
以上情况可以接种。
■ 暂缓接种的情况：伴有心功能不全、严重肺动脉高压等并发症的CHD患儿；复杂发绀（紫绀）型CHD患儿，需要多次住院手术者；需要专科评估的其他情形，如免疫缺陷、感染、严重营养不良、免疫抑制剂使用等的CHD患者。
6、有湿疹的孩子，能不能接种疫苗？
可以接种各类疫苗。接种时要避开湿疹部位。
7、有热性惊厥（FS）病史的孩子，能不能接种疫苗？
对于单纯性FS，或非频繁性发作的热性惊厥（半年内发作
■ 暂缓接种情况：对于复杂性FS，或短期内频繁惊厥发作（半年内发作≥3次,或1年内发作≥4次），建议专科门诊就诊。
8、有癲痫的孩子，能不能接种疫苗？
6个月及以上未发作的癫痫患者（癫痫已控制），无论是否服用抗癫痫药物，可以接种所有疫苗。有癫痫家族史者也可以接种疫苗。
■ 暂缓接种情况：近6个月内有癫痫发作的患者。
9、脑瘫的孩子，能否接种疫苗？
脑瘫患儿可以按程序接种疫苗。
10、新生儿黄疸，能不能接种疫苗？
生理性黄疸、母乳性黄疸患儿身体健康状况良好，可按免疫程序接种疫苗。
病理性黄疸患儿生命体征平稳，可正常接种乙肝疫苗。
■ 暂缓接种情况：病理性黄疸患儿需及时查明病因，暂缓接种其他疫苗，建议前往专科门诊就诊。
11、患感染性疾病后，能否接种疫苗？
急性感染性疾病患者，痊愈后可接种各类疫苗。
轻症急性感染性疾病患者，热退后可接种疫苗。
■ 暂缓接种的情况：
急性感染性腹泻：对此类患儿暂缓接种口服减毒活疫苗。
中度和重度的急性感染性疾病：包括肺炎、脑炎、脑膜炎、心肌炎、严重腹腔感染、严重泌尿系统感染等，对此类疾病患儿在疾病好转前暂缓接种疫苗。在疾病好转期，如有疫苗接种需求，建议前往免疫接种咨询门诊评估情况，决定是否接种。疾病完全恢复后，可以接种疫苗。
12有肛周脓肿，可否接种疫苗？
按免疫程序接种，脊灰疫苗基础免疫使用灭活疫苗（IPV），痊愈后加强免疫可接种IPV或减毒活疫苗（OPV）。
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