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十问十答：揭开 H7N9 禽流感神秘面纱
原创 2017-02-08 汪丙松 儿科时间
自 2016 年 12 月份以来，我国 H7N9 疫情上升速度较快，发病高峰较往年提前，并且各地报告病例数及疫情波及范围均高于往年同期水平，因此，禽流感再次引起了整个社会及全体医务人员的高度重视和关注。
最近，笔者在工作中也常被家长问及孩子会不会是禽流感等问题。因此，就 H7N9 禽流感相关问题进行了总结，与大家一起学习。
1. 什么是 H7N9 禽流感病毒？
H7N9 禽流感病毒属于甲型流感病毒的一种，通常流感病毒表面主要抗原结构可分为 H（血凝素）与 N（神经氨酸酶）两大类，根据不同 H 与 N 亚型的组合，已经被确认的感染人的禽流感病毒包括 H5N1，H9N2，H7N2，H7N3 等。
其中 H7N9 系近年新发现感染人类的禽流感病毒，该病毒在既往被认为是动物流感病毒，偶尔会感染人类，但是自 2013 年中国首先报道人感染 H7N9 禽流感以来，引起了全世界的广泛关注，研究证实 H7N9 系单纯禽类来源的病毒，因此，临床病例大多有禽类接触史 [1-3]。
2. 目前尚无确切 H7N9 禽流感病毒人际传播证据，为什么仍需如此重视？
目前认为 H7N9 系单纯禽类来源的病毒，其缺乏人流感病毒的基因片段，不会导致人际间的传播。但近年对一些家庭聚集病例的研究也提示长时间无防护措施的密切接触可能会导致有限的人际传播，这一点尤其需要警惕。
由于 H7N9 禽流感病毒属于甲型流感病毒的一种，而甲型流感病毒的重要特点之一就是相对容易发生变异。而不同流感病毒的基因具有重配（抗原转换）为新的流感病毒并传播给其它物种的潜在可能，一旦禽流感病毒与人类流感病毒重配引起新的毒株出现，就有可能成为新的流感大流行的病原。
人类历史上 1918 年流感大流行的直接原因可能就是纯禽流感病毒变异造成，而 1957、1968 年的两次流感大流行均系人流感病毒与禽流感病毒的重配株导致。
虽然目前国内 H7N9 疫情仍处于散发态势，但密切监控 H7N9 病毒的可能变化已经成为当前防控工作的重点内容之一，因为一旦 H7N9 病毒变异获得人际传播能力，就有可能产生新的流感大流行 [2]。
3. H7N9 禽流感的临床表现如何？
本病临床表现不具特异性，潜伏期一般为 3～7 天，部分患者可达 10 天。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。
重症患者病情发展迅速，多在发病 3～7 天出现重症肺炎，体温大多持续在 39℃ 以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。
儿童 H7N9 禽流感流行病学特征与成人无异，但临床主要表现为轻症病例，重症病例相对较少，此点与成人病例明显不同 [4]。
4. 一般实验室检查特征如何？
血常规白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。CRP 常见升高。血生化可见 LDH（乳酸脱氢酶）、CK-MB（肌酸激酶同工酶）、ALT（转氨酶）升高，重症病例可显著升高。
5. 如何进行病原学检查？
由于病毒分离实验室要求较高，一般机构难以进行，双份血清抗体检测不宜早期诊断。
故核酸检测是首选方法：对疑似病例呼吸道标本（鼻咽部分泌物，深部痰液更佳）采用 real－time PCR（或普通 RT-PCR）检测 H7N9 禽流感病毒核酸，尤其在病例早期识别中应尽可能首选核酸检测。
对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。甲型流感病毒抗原快速检测仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构（主要系二级及其以下医疗单位）作为初筛实验。
6. 如何诊断儿童 H7N9 禽流感？
根据流行病学接触史，临床表现及实验室检查结果即可作出诊断。
需要强调的是由于目前尚无人际间传播证据，故诊断 H7N9 禽流感，禽类、鸟类接触史尤为重要。实验室检查尤其强调病程早期下呼吸道分泌物核酸检测（RT-PCR）的重要性。
流行病学病史主要指发病前 1 周内（或 10 天内）接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染 H7N9 禽流感病例有流行病学联系。
临床表现主要指流感样症状的出现，部分重症病例可表现为进行性呼吸困难、难以纠正的低氧血症，胸片呈大片状实变，进展较快，具体可参考人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 [5]（2017 版人感染 H7N9 禽流感诊疗方案正在制定中，相信不久即可获得更为详细信息）。
7. 应与哪些疾病进行鉴别？
主要包括：季节性流感肺炎、肺炎支原体肺炎、细菌性肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、人感染高致病性 H5N1 禽流感及其他禽流感等，其它如传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）等较少见，鉴别诊断主要依靠病原学检查 [5]。
图 1 人感染 H7N9 禽流感处置流程图 [5]
表 1 儿童流感季节抗病毒药物治疗及预防推荐剂量、疗程 [6]
8. 如何选择抗病毒药物治疗？
对于确诊病例或临床高度疑似的病例，应及时进行抗病毒治疗 [5]（处置流程可参考图 1）。
需要强调的是对于高度疑似病例无需等待病原学结果，可尽早用药，以取得最佳抗病毒治疗效果。
由于耐药原因，不推荐使用离子通道 M2 阻滞剂，一般首选奥司他韦，建议发病 48 h 内使用，如病程超过 48 h，仍然能从抗病毒治疗中获益（具体用药剂量可参考表 1 中的治疗量部分）。此外，也可选用帕拉米韦、扎那米韦等神经氨酸酶抑制剂 [5, 6]。
9. 儿童病例中 H7N9 禽流感与 H5N1 禽流感有何区别？
从目前的临床病例研究资料来看 [4, 7, 8]，与 H5N1 禽流感儿童患者多见并且较成人更易出现重症病例与死亡病例不同，H7N9 禽流感主要见于成人病例，重症病例与死亡病例也多见于成人，儿童重症、死亡病例较少（二者之间年龄分布区别具体可参考图 2）。
图 2 H7N9 病例（104 例）和 H5N1 病例（43 例，2003～2013 年）的年龄分布比较 [8]
10. 如何预防 H7N9 禽流感及怎样应对 H7N9 带来的困扰？
预防 H7N9 禽流感，个人方面，生活中应注意饮食卫生习惯，合理膳食，增强体质，避免过度劳累，高发季节少去活禽市场，政府方面需加强活禽市场管理 [9]。
从 2013 年的全国监测数据对 H7N9 有症状感染者死亡风险的评价表明 [10]，H7N9 死亡风险要低于前期报道和 H5N1 禽流感，因此，公众无需过度恐慌。
经过规范集中宰杀检疫合格的禽类食品仍可继续食用，但要避免从流动摊贩处购买活禽。
本文作者：安徽省芜湖市第一人民医院 / 芜湖市儿童医学中心 汪丙松
编辑 | 刘芳
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参考文献
[1] 武周游. 人感染 H7N9 型禽流感病毒机制研究进展 [J]. 国际儿科学杂志,2013,40(4):333-336.
[2] 刘春艳，艾军红. 甲型 H7N9 禽流感病毒的病毒学特征 [J]. 中国当代儿科杂志,2013(06):405-408.
[3] 祝益民. 有限认识儿童 H7N9 禽流感的危害 [J]. 中国当代儿科杂志,2013(06):409-411.
[4] 吕勇，周蕾，耿兴义，等. 中国内地 24 例人感染 H7N9 禽流感儿童病例流行特征分析 [J]. 疾病监测,2015,30(7):570-573.
[5] 人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 (2014 年版)[J]. 传染病信息,2014(01):1-4.
[6] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，编辑委员会中华实用儿科临床杂志. 儿童流感诊断与治疗专家共识 (2015 年版)[J]. 中华实用儿科临床杂志,2015,30(17):1296-1303.
[7] 李军，朱启镕. 禽流感研究进展及其对儿童的危害 [J]. 临床儿科杂志,2004(07):486-487.
[8] China—WHO Joint Mission on Human Infection with Avian Influenza A(H7N9) Virus,18–24 April 2013, Mission Report.[R].
[9] Yu H, Wu J T, Cowling B J, et al. Effect of closure of live poultry markets on poultry-to-person transmission of avian influenza A H7N9 virus: an ecological study[J]. Lancet,2014,383(9916):541-548.
[10] Yu H, Cowling B J, Feng L, et al. Human infection with avian influenza A H7N9 virus, an assessment of clinical severity[J]. Lancet,2013,382(9887):138-145.
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