患儿先吐后泻再抽搐，你考虑什么病?
编辑：ddayh.cn
患儿先吐后泻再抽搐，你考虑什么病?
原创 2017-01-20 汪丙松 首发于丁香园儿科时间
先看一个典型病例
1. 病例
患儿，女，15 月，因「呕吐、腹泻 2 天，抽搐 2 次」于 2016 年 1 月 11 日下午入院。
患儿 2 天前无明显诱因出现呕吐、腹泻，2 天内共呕吐 4 次，吐出胃内容物，大便日解 3~4 次，量较多，呈蛋花样、水样便，无粘液脓血便，无腹胀腹痛及阵发性哭闹，1 天前有一过性发热，热峰最高达 37.9℃（腋温），未予任何处理，自行热退，入院前当日下午 13:30 突发抽搐 1 次，表现为意识不清、呼之不应、口唇青紫、全身抽动，持续约 1 分钟后自然缓解。
急诊至当地医院就诊，查粪便常规脂肪球+，轮状病毒抗原+；血常规 WBC7.9×109/L，N41.1%，L46.6%，Hb133 g/L，PLT254×109/L。此后再次出现 2 次抽搐，表现同前，遂住院治疗，入院后查体未发现异常阳性体征。
辅助检查：
患儿入院后急查心肌酶谱：CK-MB：52U/L，肌钙蛋白、电解质及血糖未见异常。予以蒙脱石散、双歧杆菌口服，补充水电解质及对症处理。入院后检查：
2016-1-12：血常规、CRP、hsCRP 未见异常，肝肾功能阴性，尿常规阴性，粪便常规阴性；头颅 MRI 平扫及 DWI 未见异常信号。
2016-1-13：脑脊液常规：外观无色透明，白细胞计数 1.0×106/L，潘氏试验阴性；脑脊液生化：总蛋白 11.98 mg/dL，葡萄糖 3.27 mmol/L，氯化物 126 mmol/L。
2016-1-15：脑脊液培养阴性。心电图未见异常；2016-1-15 常规脑电图阴性。
治疗经过：入院后予以调整饮食结构，低乳糖低蛋白饮食，蒙脱石散、双歧杆菌、葡萄糖酸锌口服液口服，补充水电解质及对症处理。患儿入院后次日惊厥停止，体温正常，无呕吐，大便次数减少，4 天后腹泻好转出院，随访 1 年余无惊厥发作。
2. 患儿病史特点
（1）一般情况：年龄 15 月龄，寒冷季节发病。
（2）主要症状：呕吐、腹泻 2 天，抽搐 2 次入院，入院后再次出现抽搐 1 次，患儿 1 天内抽搐 3 次，表现相同，均呈大发作全身抽动。惊厥停止后精神状态、意识未见异常。病程中有一过性低热。
（3）主要实验室检查：
① 粪便常规脂肪球+，轮状病毒抗原+；血常规未见明显异常，CRP 未见明显升高。
② CK-MB：52U/L；
③ 血糖、电解质未见异常；
④ 脑脊液常规、生化、培养阴性。
（4）头颅 MRI 平扫及 DWI 未见异常信号。
（5）常规脑电图未见异常。
（6）治疗与转归：经过常规及对症处理后惊厥停止，呕吐、腹泻好转，随访 1 年无抽搐发作。
3. 诊断
（1）轮状病毒肠炎；
（2）胃肠炎相关性惊厥
认识胃肠炎相关性惊厥
胃肠炎相关性惊厥临床又称为轻度胃肠炎伴惊厥（convulsions with mild gastroenteritis，CwG）或轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥（benign infantile convulsions associated with mild gastroenteritis，BICE），多见于抽搐伴有轻度急性胃肠炎症状并且既往身体健康，无脑膜炎、脑炎、脑病的患儿。
患儿通常无明显脱水，无电解质、酸碱平衡平衡紊乱，可伴有低热，病程中发生一次至多次惊厥。
本病最初由日本学者 Morooka 于 1982 年首次提出，此后，在亚洲国家及地区、欧洲国家，美国及南美国家亦陆续见到该病的报道 [1, 2]，近年来国内外研究报道有日益增多趋势，但主要见于亚裔人群。
1. 病因
一般认为胃肠炎相关性惊厥与病毒感染及由感染而导致的免疫损伤密切相关。尤其见于轮状病毒、诺如病毒等 [3]，所以每年轮状病毒肠炎流行季节胃肠炎相关性惊厥发病率显著增高。
其它如柯萨基病毒、杯状病毒、肠道腺病毒也是重要病原，少数患儿也可由细菌感染诱发，如空肠弯曲菌、志贺菌属、沙门菌属等。
2. 发生率
唐山市妇幼保健院吴家骅教授等报道华北地区胃肠炎相关性惊厥发病率占全部住院胃肠炎患儿的 1. 78%[4]，有学者报道香港的 1936 例急性胃肠炎患儿发生惊厥 68 例，约占 3.5%，在轮状病毒肠炎患儿中，胃肠炎相关性惊厥发病率更高，有报道可达 7.7%。
3. 临床特征
本病秋冬季多见，尤其集中在 10、11、12 及 1 月份，与轮状病毒感染发病季节一致，通常在轮状病毒肠炎流行年份其发病率往往明显增高。
多发于既往健康无惊厥史的 6~24 月龄婴幼儿，大多为首次惊厥发作，多表现为无热惊厥，部分患儿可有低热，体温一般在 38℃ 以下。
多表现为轻度胃肠炎症状，主要表现：早期有恶心、呕吐，少数患儿呕吐频繁，部分患儿可同时伴有低热，随即出现腹泻，多表现为水样泻，多在病程 3d 内发生惊厥；以无热惊厥为主，也可表现为热性惊厥（但以低热为主），伴或不伴有轻度脱水；临床以全面发作之强直-阵挛发作类型较为多见 [5]。
4. 诊断标准
（1）既往健康的 6 月龄至 3 岁的婴幼儿；
（2）轻度胃肠炎伴无热惊厥，可有轻度脱水，但无明显酸中毒和电解质紊乱；
（3）惊厥在 1 次病程中可单次或多次发作；
（4）发作间期脑电图正常，无异常放电；
（5）血清电解质、血糖、脑脊液检查正常；
（6）本病多为自限性疾病，预后良好 [5, 6]。
5. 鉴别诊断
需注意与以下疾病鉴别：热性惊厥、水电解质紊乱、低血糖、屏气发作、各种脑炎及脑膜炎、出血及缺血性脑卒中、癫痫、脑病等 [5]。
6. 治疗
由于本病大多属良性经过，故临床上一般在急性期予以对症处理即可，如减少或去除诱发因素，保持安静，预防水、电解质、酸碱平衡紊乱及保护胃肠黏膜，调节肠道菌群，止吐泻等对症处理。
必要时可予以抗惊厥治疗，控制惊厥发作可首选地西泮 0.2~0.3 mg/kg 稀释后静脉注射，一般单次剂量多能控制惊厥发作，必要时 30 min 后可以重复使用。
7. 预后
国内外多数学者的长期随访资料未见本病有明显后遗症，患儿生长发育及智力水平也未受到影响，其预后良好，一般认为无需长期抗惊厥药物口服治疗 [7]。
小结
（1）胃肠炎相关性惊厥多由病毒感染导致，尤其多见于轮状病毒及诺如病毒感染。
（2）本病临床并不少见，尤其在轮状病毒肠炎流行季节本病发病率显著增高，需引起重视。
（3）本病急性期以对症处理为主（但需注意鉴别诊断，避免误诊），必要时可予以抗惊厥治疗，首选地西泮 0.2～0.3 mg/kg 稀释后静脉注射，一般单次剂量即可控制症状，无需过度治疗。
（4）本病大多呈良性经过，无后遗症及并发症发生，无需长期使用抗惊厥药物。
本文作者：安徽省芜湖市第一人民医院 / 芜湖市儿童医学中心 汪丙松
编辑 | 刘芳
参考文献
[1] Fasheh Y W, Pino R R, Campistol P J, et al. Benign afebrile convulsions in the course of mild acute gastroenteritis: a study of 28 patients and a literature review[J]. Pediatr Emerg Care,2011,27(11):1062-1064.
[2] Verrotti A, Nanni G, Agostinelli S, et al. Commentary on "benign afebrile convulsions in the course of mild acute gastroenteritis"[J]. Pediatr Emerg Care,2012,28(8):830.
[3] Kim G H, Byeon J H, Lee D Y, et al. Norovirus in benign convulsions with mild gastroenteritis[M]. 2016.94.
[4] 吴家骅，刘寅，曹丽华，等. 轻度胃肠炎伴发良性婴幼儿惊厥临床研究 [J]. 中国实用儿科杂志,2002(04):216-218.
[5] 汪丙松，方续兰，王佐. 轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥研究进展 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2015,30(6):478-480.
[6] Dura-Trave T, Yoldi-Petri M E, Gallinas-Victoriano F, et al. Infantile convulsions with mild gastroenteritis: a retrospective study of 25 patients[J]. Eur J Neurol,2011,18(2):273-278.
[7] Verrotti A, Moavero R, Vigevano F, et al. Long-term follow-up in children with benign convulsions associated with gastroenteritis[J]. Eur J Paediatr Neurol,2014,18(5):572-577.