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在过去20年里，世界范围内甲状腺乳头状癌发病率急剧上升，预计到2030年将成为第4大最常见癌症。不同的国家地区和不同的人种均存在普遍上升趋势。Davies等在2006年分析1973—2002年流行病学数据库发现，87％的发病率增加发生在直径＜2 cm的乳头状癌，甲状腺乳头状癌总死亡率没有增加，指出甲状腺乳头状癌发病率增加的主要原因是临床隐匿性无症状肿瘤的过度诊断（过度诊断是指不能给无症状患者带来健康获益的诊断），占增加的发病率的47％～60％。但也有学者持不同意见，认为这种增加不能简单划分为过度诊断，要分析病灶的侵袭性、分子模式和组织学类型，一些小的病灶不治疗会发展成晚期肿瘤。

本文分析甲状腺乳头状癌发病率增加的可能原因，为临床制定干预措施提供依据，避免惰性微小癌的过度治疗，使更多甲状腺乳头状癌患者从干预措施中获益。

甲状腺乳头状癌发病率的真实增加应该是任何大小、任何组织类型的肿瘤都增加。世界范围癌症的流行病学分析表明，甲状腺乳头状癌所有病理组织类型都有所增加，但就体积来说，小体积（直径＜2 cm）甲状腺乳头状癌的发病率增加更多，没有发现死亡率上升。La Vecchia等在一项对多国数据的分析中发现，自1970年以来，法国、意大利、荷兰和英国等国甲状腺乳头状癌的死亡率均有所下降。 Lim等发现，在美国79岁以上的白人和非裔女性，直径＜4 cm的甲状腺乳头状癌患者的死亡率都有上升。

甲状腺乳头状癌发病率上升有两个主要原因：一是新发病例的增加；二是对隐匿病灶的发现增加。当第一个因素占主导时，因果关系须得到证实；如果主要形式是后者，则应归为虚假因果关系，须查明和控制造成这种虚假增加的因素。根据“因果轮模型”，每个新病例都有四个要素：①患者；②做出诊断的医生；③患者与医生之间发生互动的医疗保健系统；④医疗保健系统所处的环境。这些因素之间相互作用的任何变化都可能对发生率产生影响，应考虑所有要素之间的复杂关系。

关于甲状腺微小乳头状癌的基因预测方面，除了BRAF（V600E）、RAS突变和RET／PTC重排外，其他的研究很少。研究最多的是BRAF（V600E）基因， BRAF（V600E）基因在甲状腺乳头状癌患者中突变率约为40％，最高可达70％。但该突变本身对于检测甲状腺微小乳头状癌是否具有侵袭性生长趋势无参考价值。而RET／PTC重排、RAS基因突变与临床病理特征之间没有建立明确的相关性。

甲状腺乳头状癌发病率的增加，很大一部分原因是由于过度筛查和随之而来的过度诊断。然而，其他因素也很重要。过度诊断是各种因素相互作用的最终结果，这些因素包括医疗服务获取方面的差异、大众媒体的影响、经济基础和医疗法律机制以及医学教育。其中许多因素是相互关联的，每个因素对整体影响的权重是未知的。现有的大多数文献关注的是个体因素，这使得这些相互关联的因素对总体影响无法量化。只有对这些因素的更好的理解，才能使卫生保健政策制定者能够在未来对这一挑战做出适当的应对措施。

在本文中，我们描述了导致甲状腺乳头状癌发病率增加的可能因素，并试图解释导致过度诊断的原因。但我们所得到的信息是零散的，每个利益相关者都只倾向于一个因素，而甲状腺乳头状癌发病率增高这样一个复杂问题，用单一因果解释是不可能的。甲状腺乳头状癌发病率增高是全球性的趋势，其诸多原因国内外的情况类似。

更多相关内容请至《中国肿瘤外科杂志》官网查阅。（本文参见2018年第十卷第六期:341-346）