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癫痫是因脑部神经元异常过度或同步性活动而出现的一过性体征或症状，临床表现可为感觉、运动、自主神经、意识、精神、记忆、认知或行为异常。
据数据统计，全球有5千万癫痫患者，40%没有的患者没有得到有效治疗。中国有800到900万癫痫患者，约有2/3没有得到正确的治疗。很多患者对自身疾病缺乏正确的认识，而且特殊癫痫人群的治疗没有得到相应的考虑，比如儿童，女性，老年患者。
癫痫治疗包括药物治疗，外科治疗和生酮饮食。抗癫痫药物（AEDs）治疗是癫痫治疗的主要方法。外科治疗手术手段包括切除性手术和姑息性手术。在新诊断的癫痫患者中，抗癫痫药物能使约70%的患者发作控制，理想的抗癫痫药物治疗是有效，安全，方便，经济。因此，癫痫的药物治疗在治疗过程中占有非常重要的位置。那么，抗癫痫的药物有哪些？
癫痫的药物治疗
用于治疗癫痫的药物很多，老一代抗癫痫药物苯妥英钠、卡玛西平、丙戊酸钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、苯二氮?类，然而随着医学的发展， 新药层出不穷，可选择的治疗方式也在不断增多，比如加巴喷丁，拉莫三嗪，氯巴占，奥卡西平等等。
图：传统AEDs与新型AEDs
目前对AEDs的作用机制尚未完全了解，有些AEDs是单一作用机制，而有些AEDs可能是多重作用机制。了解AEDs的作用机制是恰当的选择药物，了解药物之间相互作用的基础。
传统AEDs的作用机制包括电压依赖性的钠通道阻滞剂，增加脑内或突触的GABA水平，选择性增强GABA介导的作用，直接促进氯离子的内流以及钙通道阻滞剂。
图：AEDs的作用机制
理想的AEDs的特征有生物利用度高，稳定，半衰期长，每日服药次数少，一级药代动力学特征，蛋白结合率低，无肝酶诱导作用，无活动代谢产物。
图：AEDs的药代动力学特征
图：新型AEDs的药代动力学特征
抗癫痫药物的治疗原则
癫痫的病因很多，有许多不同的类型，在药物治疗过程中，有很多原则性的问题要注意。那么，在诊断明确后尽早开始治疗，根据发作类型和综合征选药，首选什么样的治疗？用药原则是什么？该如何减停药物？
诊断明确后尽早开始治疗，根据发作类型和综合征选药，首选单药治疗，合理的联合用药，剂量个体化，规律用药，定期随访，疗程足够，撤药缓慢。
开始用AEDs治疗的指征
AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用，一般第二次无诱因发作之后开始用药，发作稀疏，间隔期1年以上，可以暂时推迟药物治疗。那么，首次发作后是否开始AEDs治疗？
如果是第一次癫痫发作后如出现以下情况可考虑进行AEDs治疗：
1）是否存在其他不明显的发作类型，比如肌阵挛，失神等；
2）再次复发的可能性；
3）再次发作的后果；
4）发作类型和综合征诊断；
5）药物治疗的风险和益处。
此外，在检查过程中，若有一下指征则开始治疗：
1）患者有局灶性神经功能缺陷；
2）脑电图提示明确的痫样放电；
3）患者本人及监护人认为不能承受再发作一次的风险；
4）头颅影像学显示脑结构损害。
AEDs通常是较长期的治疗过程，在决定开始AEDs治疗前，需要权衡收益与风险，当治疗的收益大于癫痫再发作和AEDs治疗潜在风险时，可考虑开始AEDs治疗。同时，应该跟病人家属进行充分沟通，最终作出选择。
根据发作类型和综合征选药
根据发作类型和综合征选药是癫痫药物治疗的基本原则，尽可能依据综合征类型选择AEDs，如果综合征诊断不明确，应根据癫痫发作类型选择药物。同时，还需要考虑共患病，合并用药，年龄以及患者或监护人的意愿等。
图：2015年CAAE选药原则
图：根据癫痫综合征的选药原则
药物选择中需要综合考虑，权衡患者病情，药物疗效和安全性多方面因素，比如，发作类型/综合征，并发症，共患病，单药/合并用药，耐受性等。
首选单药治疗
容易判断药物疗效和不良反应，无药物之间的相互作用，不良反应相对少，方案简单，依从性好，经济负担得起。
癫痫不同方案药物治疗的疗效。经过两种AEDs单药治疗，达最大可耐受剂量，血药浓度在有效治疗范围内仍然不能控制发作，可以考虑联合用药。合用的药物种类越多，相互作用越复杂，对于不良反应的判断越困难，联合治疗的药物以不超过3种为宜。
合理用药必须注意以下几点：
1）选择不同作用机制的药物；
2）避免有相同不良反应和肝酶诱导的药物合用；
3）如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议转换为患者最能耐受的治疗。
剂量的个体化
同一种药物在不同患者体内代谢率不同，受遗传，年龄，疾病，其他药物等的影响）。每个患者病情严重程度不同，所需要的有效血浓度也有差别。AEDs应从小剂量开始，缓慢增加剂量至发作控制或最大可耐受剂量。每次药物调整要有足够的观察期，不要频繁换药。
规律服药
按照所服药物半衰期和临床发作规律，合理分配服药次数，剂量和服药间隔。规律服药可避免血药浓度波动过大而出现的癫痫发作或不良反应。
定期随访
观察药物初期的不良反应，如出现严重不耐受，应终止原治疗方案，更换其他药物。观察疗效，根据发作控制情况调整药物剂量，监测血药浓度，儿童需要根据体重的增长和血药浓度的变化调整剂量。监测长期用药的不良反应，根据所服药物的特点，定期检查肝功，血常规等。
AEDs不良反应
所有的AEDs都有可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异。常见的不良反应包括对中枢神经系统的影响（镇静，嗜睡，头晕，共济障碍，认知及记忆），全身多系统的影响（血液系统，消化系统，体重改变等）以及特异体质反应。
剂量相关的不良反应：如对中枢神经系统的影响，如卡马西平，苯妥英钠引起的头晕，复视，共济失调等。
特异体质的不良反应：与剂量无关，不能预测，主要有皮肤损害，严重的肝毒性，血液系统损害。
长期的不良反应：与累积剂量有关，如卡马西平引起的低钠血症，丙戊酸钠引起的体重增加，脱发等。
远期不良反应：即致畸形。
减药停药注意事项
癫痫患者持续无发作2年以上，存在减停药的可能性。大部分患者在药物治疗的情况下，2~5年完全无发作，可以考虑停药。但是否减停、如何减停，还需要综合考虑患者的癫痫类型(病因、发作类型综合征分类)。脑电图对减停抗癫痫药物有参考价值。
决定停药之前应评估再次发作的可能性，充分考虑癫痫的病因和综合征的诊断。儿童良性癫痫综合征可能1-2年无发作就可以考虑停药。青少年肌阵挛癫痫即使5年无发作，停药后的复发率也很高。Lennox-Gastaut综合征可能需要更长的治疗时间甚至终生服药。
在减药停药注意事项：
1）撤药过程应缓慢进行，可能持续数月甚至1年以上；
2）联合治疗的患者，每次只能喊停一种药物，如仍无发作，再减停第二种药物；
3）如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，并将药物剂量恢复至最接近发作时的剂量观察。
特殊人群的药物治疗
儿童在生长发育阶段，体重变化，年龄依赖的癫痫综合征，主要用药疗程。对于遗传代谢病需要考虑病因治疗。对于妊娠，分娩，哺乳等女性，注意AEDs与避孕药间的相互影响，注意丙戊酸等对胎儿的影响，选择致畸形较小的药物，并且告知癫痫发作及AEDs对妊娠及胎儿的潜在风险。
另外，考虑老年人的生理或病理变化对药效学和药代动力学的影响。老年人共患病常见（高血压，糖尿病，心脏病，高血脂等），需注意AEDs与非AEDs间的相互作用。此外，有时是绝经后女性容易出现骨质疏松，应尽可能避免使用优肝酶诱导作用的AEDs，并补充维生素D和钙剂。
综上所述，癫痫的治疗既要强调遵循治疗原则，又要充分考虑个体性差异。在治疗过程中，明确治疗目的，主要控制癫痫的发作，提高生活质量。伴有精神运动障碍的，应该进行长期躯体精神心理方面的康复治疗，降低致残率，提高心理调节能力。
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