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脑静脉窦血栓（CVST）是由于多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病，在脑血管病中约占0.5%～1%。近年来，随着影像技术的发展，人们对CVST的临床诊断获得了更深入的认识，治疗方式已经有了较多的进展，个体化多途径联合血管内治疗措施的应用也取得了良好效果。目前用于治疗脑静脉血栓的方法可以用介入技术进行取栓或者溶栓。

脑静脉窦血栓（CVST）发展及流行病学

脑静脉窦血栓（CVST）最早于1825年由Ribes首次描述，当时对于该病的治疗方式主要局限于降低颅压、抗癫痫等。到了1942年，Lyons首次提出利用系统性抗凝治疗CVST。1971年，Vines等开始对CVST患者进行系统性溶栓治疗。80年代以来，经颅钻孔接触性溶栓法以及利用血管介入技术经颈静脉及股静脉进行静脉窦接触性溶栓等技术被逐渐开发和应用发展起来。

CVST的发病率不算高，仅占所有卒中的0.5~1%，但形成后，其危害巨大。在普通人群中，成人患CVST的发病率大约在2~5/百万左右。其中54%的患者正在服用避孕药，34%处于遗传性或获得性血栓形成前状态，2%为孕妇或产褥期女性。此外，其他主要的诱因还包括了感染（12%）、癌症（7%）级血液系统疾病（12%）等。

脑静脉窦血栓（CVST）病因及临床表现

静脉窦不同部位的发病是由不同病因导致的。脑静脉血栓形成的病因主要有：1）遗传性高凝状态：抗凝血酶缺乏、补体蛋白C和S缺乏等（2年内复发率19%，5年内复发率40%）；2）获得性高凝状态：妊娠、产褥期（12/10万次分娩）、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、肾病综合征；3）感染：脑膜附近感染（耳、副鼻窦、颈部、面部）；4）自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、血栓闭塞性血管炎；5）肿瘤（高凝状态）；6）血液病：红细胞增多症、血小板增多症等；7）药物：口服避孕药，输入免疫球蛋白、类固醇；8）物理因素：颈静脉插管、脑静脉窦损伤等；9）其他：脱水、硬脑膜动静脉瘘。

大部分情况下，炎症型的血栓容易发生在乙状窦和海绵窦部位，而非炎症型的血栓则容易出现在上矢状窦和横窦。脑静脉血栓形成可以造成静脉性梗死和局部脑血肿。从病理学角度讲，具体可见静脉增粗、局部水肿、瘀点状出血，其中后者可以形成颅内压升高以及出血。CVST的基本临床表现主要包括头痛（占大约90%，数天~数周进行性加重），癫痫发作（ISCVT研究中，624例受试对象里以癫痫症状就诊者达到39%），视盘水肿以及局灶性神经功能障碍（单侧或双侧肢体瘫痪）。

对特发性颅内压增高的病人来说，推荐做脑静脉系统成像，以排除CVT（I类推荐；C级证据）；而对无典型特征的头痛病人，为排除CVT而做脑静脉系统成像是合理的（IIa推荐；C级证据）。


不容忽视的脑静脉窦血栓（CVST）解剖学

对很多神经科医生来说，很容易忽视脑静脉窦的解剖学。然而，对于了解整个脑静脉窦的构成、静脉血管分布、血流走向以及静脉窦发生变异或病变的特征对于诊断和治疗脑静脉窦血栓是十分必要的。


颅内静脉引流示意图

那么临床上常采取哪些影像学手段检查判断CVST的形成呢？

临床上经常采用的影像学手段有CT，MRI，MRV，辅助检查（CTV）以及DSA等技术。下面就详细来介绍以下这几类技术的应用。

1）CT：通过CT可以检测出绳索征、三角征（δ征）、静脉窦高密度征等；使用增强信号CT还可以检测出空三角征。此外，通过间接征象还可以判断静脉性梗死和出血性梗死。


CT扫描诊断CVST示意图

2）MRI：CVST在MRI检查中可以显示出以下征象：急性期（1周内）显示脑静脉窦内流空信号消失，且T1、T2上呈等信号；亚急性期：T1、T2均呈高信号；慢性期（2周以上）由于血管发生部分再通，流空效应重新出现，典型表现为在T1W I上出现等信号，T2W I上出现高信号或等信号；增强（急性期和慢性期）则显示为三角征或条样充盈缺损。

而且，不同部位的静脉窦血栓影响着脑部不同的区域，在MRI检查下也可以观察得出。其中上矢状窦血栓主要影响的是额叶、顶叶和枕部；横窦、乙状窦血栓主要支配的是颞叶；最值得注意的是Galen静脉（大脑大静脉）或直窦血栓在MRI观察下可见深部脑实质异常，包括丘脑出血、水肿或脑室出血。

3）MRV：利用MRV检测CVST时，可以观察到的直接征象有：受累脑静脉窦完全闭塞、不规则狭窄；而间接征象通常为：梗阻发生处有静脉侧支循环形成以及引流静脉异常扩张等。

4）辅助检查（CTV）：血栓形成的静脉窦的密度呈多样性，CTV尤其对亚急性期或慢性期的CVST诊断更有帮助。在CTV检查中，阳性指标主要包括静脉系统充盈缺损、静脉窦壁的强化、侧支静脉开放和引流增加等。

5）DSA：DSA检查中，直接征象可包括：静脉窦不显影，充盈缺损，显影不均（雪花征）；间接征象主要包括：侧支循环扩张，闭塞部位血液逆流，动静脉循环时间延长。

在采用影像学检查CVST时，需要注意以下几点：
1） 怀疑CVST的患者，CT或MRI平扫结果阴性，或CT或MRI平扫已提示CVST，建议进行静脉造影检查（CTV或MRV）（I类，C级证据）；
2） 内科治疗下仍有持续或进展症状的CVST患者，建议早期随访进行CTV或MRV检查（I类，C级证据）；
3） 表现为CVST复发症状，并既往有明确CVST病史的患者，建议复查CTV或MRV（I类，C级证据）；
4） 结合MR的梯度回波T2磁敏感加权图像有助于提高CVST诊断的准确性（IIa类，B级证据）；
5） 高度怀疑CVST，而CTV或MRV结果不确定的患者，DSA是有帮助的（IIa类，C级证据）;
6） 稳定的患者，在确诊3到6个月进行CTV或MRV复查是合理的（IIa类，C级证据）。

脑静脉窦血栓（CVST）治疗

抗凝治疗仍是目前治疗血栓最主要的方式，它能够阻止血栓发展，预防深静脉血栓。但它的不足在于不能溶解已经形成的血栓。

抗凝治疗适用于意识清楚的CVST患者，可给予皮下低分子肝素或静脉使用肝素；但有严重凝血功能障碍、病情危重的患者则严禁接受抗凝治疗。值得注意的是，伴随颅内出血的CVST不属于肝素治疗的禁忌症。

抗凝治疗早期可使用普通肝素（剂量调整）或低分子肝素（按公斤体重调整剂量：40-49kg 0.4ml；50-59kg 0.5ml 60-69kg 0.6ml；70-79mg 0.7ml；80-89kg 0.8ml。2次/d）。有效剂量建议在常规使用2周，使APTT延长至正常值的2倍；新版指南建议可同期口服华法林，控制INR至2.0~3.0，APTT或INR达标后停用低分子肝素或肝素。

在抗凝治疗时，需要常备维生素K1、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6~12个月；对于复发性、抗磷脂抗体综合征CVST患者终身抗凝。

另外，在脑静脉窦血栓（CVST）治疗中，溶栓治疗，机械碎栓，支架成型术以及手术等也是常用的的治疗手段。

溶栓治疗

溶栓治疗主要用于昏迷、静脉性梗死或/和出血、癫痫、虽进行抗凝治疗但病情不断恶化的患者等。但严禁用于有严重凝血功能障碍、病情危重患者。如果静脉窦内血栓已经完全闭塞静脉窦，溶栓药物多会经侧支途径回流，溶栓效果降低甚至无效。常用的系统性静脉溶栓药物主要是尿激酶50~150万U/d，5~7d（同时检测纤维蛋原≥1.0g）；r-tPA 0.6~0.9 mg/kg，总用量≤50 mg。

静脉窦接触性溶栓是指导管延伸接触到静脉窦，微导管通过股静脉置于血栓远端，缓慢持续泵入尿激酶溶栓治疗，反复溶栓，增加再通率。用量常为尿激酶50~150万U/d，静脉点滴，2~4次/d，3~7d，具体用药时间根据患者临床症状改善、影像学静脉窦通畅来确定。

目前，静脉窦接触性溶栓治疗方式仅被部分小规模病例系列研究数据支持，美国指南中甚至未提及具体溶栓药物；而对于部分充分抗凝治疗病情仍出现进展的CVST患者，建议考虑静脉窦接触性溶栓治疗，而系统性静脉溶栓需要更加严格的病例筛选。

动脉溶栓通常仅用于深静脉、静脉窦溶栓无法接触到的血栓，经动脉途径的溶栓方法可将溶栓药物顺行送达静脉端。尿激酶用量常为：经颈动脉穿刺，10万U/d，1次/d，5~7d，10~25min缓慢注射，交替刺穿颈动脉，经股动脉入路，溶栓总量以50万U为宜。

此外，采用机械的方式碎栓也是当抗凝、溶栓治疗无效时可考虑的一种治疗方式。它通过切割血栓、球囊、保护伞及Solitaire拉栓等方法机械碎栓，可根据患者病情、个人经验及单位条件谨慎选择。

支架成型术则是对于正规治疗＞6个月、慢性血栓、局部狭窄症状无改善，远近段压力差＞10mmHg的患者，可考虑支架成形术。

对于动脉溶栓、介入治疗又有哪些建议呢？

首先，目前学界尚无充分证据支持CVST行动脉溶栓治疗。其次，如果在强化抗凝治疗下发生病情恶化，则可以考虑血管内介入治疗（IIb类推荐；C级证据）。

在治疗CVST时，无论是相关并发症、不良反应还是后遗症，这些相关症状都需要临床医师及时进行处理，以免造成患者不必要的损伤。对于相关症状的处理，也提供了以下建议。

1） 抗感染：抗生素、感染灶（硬膜下积脓或副鼻窦化脓性积液）的手术引流（I类推荐；C级证据）；
2） 抽搐：抗癫痫药物（I类推荐；B级证据）；
3） 对CVT合并颅内压增高的病人，建议监测有无进行性视力丧失，而这一情况一旦被观察到，则应紧急治疗颅内压增高（I类推荐；C级证据）。
4） 合并颅内压增高的病人，醋氮酰胺治疗是合理的。如果有进行性视力丧失，腰穿、视神经减压术，或脑脊液分流术等可能是有效的处理方式（IIa类推荐；C级证据）；
5） 难治性颅内压增高的严重占位效应或颅内出血而出血神经系统症状和体征恶化的病人，可以考虑去骨瓣减压术（IIb类推荐；C级证据）。

当出现静脉性梗死导致的明显的颅内压增高时，开颅减压术可以作为挽救生命的措施。另外，如果出现大的血肿伴有进行性或严重的神经系统功能缺失，可能需要考虑行手术清除术（IIb类推荐；C级证据）。

此外，对于妊娠期CVST患者来说，CVST多发于产后女性。对于妊娠期CVST患者，在整个妊娠期应持续给予全抗凝剂量的LMWH，而产后至少6个月持续给予LMWH或INR目标值为2.0~3.0的维生素K拮抗剂（I类推荐；C级证据）。对于有CVT史的妇女来说，再次妊娠并非禁忌（IIa类推荐；C级证据）；同时可建议其在未来妊娠期和产后预防性应用LMWH（IIa类推荐；C级证据）。

在治疗后，大多数CVST患者可获得较好预后，但是重型CVST的治疗仍是巨大的挑战。在病因明确的患者中，脓毒症性CVST死亡率最高，产后CVST的预后最好。同时，期待更多的临床研究开展，为临床医生在面对CVST患者治疗方案选择时提供更多的证据和提示。