甲减治疗过程中可能遇到的困惑
编辑：ddayh.cn
甲减患者常出现四肢无力、体型异常、食欲不振、畏寒、记忆力减退、反应迟钝、心功能损害等临床症状和体征。目前，临床上主要采用甲状腺素替代治疗。
何时考虑甲状腺素替代治疗？
甲状腺疾病使用甲状腺激素制剂主要有3个目的：（1）补充替代治疗以使甲状腺激素维持在正常水平；（2）通过甲状腺激素治疗达到明确诊断或取得更佳治疗效果目的；（3）作为抗甲状腺药物的辅助治疗，防止某些并发症（突眼或医源性甲减等）的发生。
补充替代治疗主要适用于临床型甲减、甲减危象、甲状腺炎或亚临床型甲减患者。
甲状腺素替代治疗有哪些选择？
L-T4 ??? ? ?每日晨间服药一次即可维持较稳定的血浓度。不考虑使用碘塞罗宁（L-T3）、L-T4/L-T3混合剂的原因是口服L-T4不易导致医源性甲亢，亦不至引起血中甲状腺激素过度波动。
甲状腺粉片 ?? ?甲状腺激素使得L-T4/L-T3比值进一步升高，故不良反应较多。
甲状腺素替代治疗初始剂量如何确定甲状腺素，50~100μg每日1次口服，至少每4周根据反应增加25~50μg，最大剂量每日100~200μg（每日1.5~3μg/kg）。治疗目标是TSH 0.5~2mU/L。
剂量调整应注意什么？
剂量调整不能太勤，剂量调整的依据可能主要是临床治疗反应，在未达到稳定替代剂量前，TSH、T3、T4均仅供参考。
影响甲状腺素吸收的药物包括考来烯胺、硫糖铝、硫酸亚铁、氢氧化铝、司维拉姆、碳酸钙、酿造酱油等，增加甲状腺素肝脏代谢的药物有苯妥英、卡马西平、利福平、巴比妥类等，替代治疗的患者需要增加甲状腺素需要量；妊娠、合并胃肠道疾病的患者也应增加甲状腺素需要量。
对于高龄、合并严重缺血性心脏病患者、应用雄激素治疗的女性需要减少应用剂量。
妊娠合并甲减患者如何替代治疗？
对于已经确诊的妇女，计划妊娠前要增加甲状腺素剂量，以抑制血清TSH水平到正常范围内，再考虑怀孕。确认怀孕后应检查血TSH并调整甲状腺素的剂量。通常，妊娠期间的L-T4替代剂量较非妊娠时增加30%~50%。
甲状腺素替代治疗无反应如何处理？
尽管接受充分的治疗，TSH仍持续升高、T4水平降低，最大可能是患者依从性差或甲状腺素吸收障碍。应检查患者依从性及考虑影响甲状腺素吸收的因素，如合并用药和乳糜泻。对于依从性极差者，每周一次服用甲状腺素能够保证治疗，所服剂量为一周总剂量（如每日剂量X7）。下次用药前检查甲状腺功能，之后重复至少5周达稳定剂量。