健康知识库

甲亢的病因有很多种：①Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）；②结节性甲状腺肿伴甲亢（多结节性毒性甲状腺肿）；③自主高功能腺瘤；④碘甲亢；⑤垂体性甲亢；⑥HCG相关性甲亢；无功能性甲状腺功能亢进症（亚急性甲状腺炎；慢性淋巴细胞性甲状腺炎；寂静性甲状腺炎；产后甲状腺炎）；Graves病引起的甲亢最常见，占所有甲亢的85%。

甲亢的症状如下：怕热，多汗；甲状腺肿大；心动过速，心肌耗氧加大，心律失常，脉压加大，甲亢性心脏病；食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数多，体重下降；肌无力，肌肉萎缩；Graves眼病，重者出现全眼球炎，甚至失明；失眠多梦，记忆力减退，工作耐力下降；糖耐量异常，合并糖尿病。以上均是过多的甲状腺激素，引起机体多系统兴奋性增高和代谢亢进所致。

Graves病诊断标准如下：①临床甲亢症状和体征；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和彩超）；③TT3、TT4升高，TSH下降；④伴有突眼；⑤胫前粘液性水肿；⑥TRAb或TSAb阳性；前三条为诊断必备条件，后三条为诊断辅助条件；诊断中注意事项：一、重视临床症状和体征，体重及心率尤为重要，症状不典型时应在2-4周后复查甲功；二、诊断有疑问时，不应积极使用ATD。

促甲状腺受体抗体（TRAb）：作用如下：①诊断毒性弥漫性甲状腺肿（GD）的特异性抗体；②治疗效果评价；③停药时机确定；④预测复发的最重要指征。

甲亢的治疗：（参考2016年ATA指南）

一、一般治疗 ?①注意休息；②补充足够热量和营养，包括糖，蛋白质，B族维生素；③失眠较重者可给与镇静安眠剂；④心悸明显者给B受体阻滞剂。

二、抗甲状腺药物（ATD）治疗?①可能缓解（女性、疾病轻、甲状腺肿小）；②TRAb滴度低或阴性；③妊娠、年老或合并增加手术风险的并发症或预期生命有限；④严重活动的GO；⑤需要快速控制。⑥病情轻，病程较短；

? ? 甲状腺轻中度重大；青少年及儿童甲亢患者；妊娠甲亢；年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者。

三、放射性碘（¹³¹I）治疗???①计划妊娠（超过6个月）；②具有增加手术风险的并发症；③以前手术或放疗或不能耐受药物；④甲状腺毒症周期性麻痹；⑤肺动脉高压右心衰；⑥充血性心衰。

四、手术治疗 ?①拟4-6个月内妊娠；②高滴度TRAb；③中重度活动性GO；④压迫症状、甲状腺≥80g；⑤疑为恶性；⑥4cm以上无功能或功能低的结节；⑦合并甲旁亢；

? ?中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发；甲状腺较大；结节性甲状腺肿伴甲亢；自主性高功能腺瘤；疑合并甲状腺癌者；儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者；妊娠甲亢需要较大计量抗甲状腺药物方能控制症状者。

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抗甲状腺药物（ATD）：在甲状腺中浓聚，通过阻止甲状腺球蛋白中的络氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化，而抑制甲状腺素的合成；有研究显示ATD抑制甲状腺受体的转录，阻断甲状腺素的外周作用。MMI疗效优于PTU作用时间长，每日药1-2次；较低剂量；可较快地取得满意疗效；PTU的优点：可抑制T4向T3的转变，用于甲亢危象的抢救；PTU透过胎盘少，用于妊娠甲亢除了妊娠早期、甲状腺危象以及对甲巯咪唑治疗过敏或不敏感选用PTU治疗外，均推荐选用MMI治疗。MMI与PTU有相似的不良反应：粒细胞减少；肝损害；ANCA相关小血管炎；PTU可致成人及儿童严重肝衰竭及死亡；PTU致粒细胞缺乏症发生率与MMI类似；PTU致ANCA相关血管炎风险高。甲巯咪唑起始剂量建议：为了尽快实现恢复正常甲功，并兼顾副作用风险，可考虑根据治疗前的FT4水平粗略确定甲巯咪唑的起始剂量。FT4为正常上限的1.0-1.5倍MMI起始剂量为5-10mg/天； FT4为正常上限的1.5-2.0倍MMI起始剂量为10-20mg/天； FT4为正常上限的2.0-3.0 倍MMI起始剂量为30-40mg/天。PTU与甲巯咪唑剂量比为10：1。ATD减量时大约每2-4周减药1次，每次MMI减量5-10mg（PTU50-100mg），减至最低有效剂量时维持治疗。MMI约为5-10mg/天（ PTU50-100mg /天），总疗程一般为1-1.5年。

? ? 起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实际掌握。阻断加替代方案即使用大剂量抗甲状腺药物联合左旋甲状腺素片治疗。在上世纪已有研究证实，剂量调整和阻断加替代方案的缓解率并无差别。但其副作用风险增高，目前已不推荐。

甲亢停药指征如下：①甲功持续稳定，保持正常水平；②甲亢症状完全缓解；③甲状腺肿明显缩小，局部杂音消失；④ATD药物小剂量（MMI5mg/日、PTU50mg/日或以下维持期间甲功正常；⑤（TSAb）阴转。

ATD不良反应的处理：约5%的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应（通常为荨麻疹或斑疹）、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。处理办法：在继续用药的同时增加抗组胺的药物，可取得缓解；换另一种ATD，但高达50%的病人可能存在两种药物的交叉反应。出现关节痛时，应立即停止药物治疗。该症状可能是严重的游走性多关节炎的前兆。放弃抗甲状腺药物治疗，采用放射性碘治疗。白细胞减少＜4.0×109/L；中性粒细胞较少＜2.0×109/L；轻度2.0- 1.0×109/L；中度0.5- 1.0×109/L；重度＜0.5×109/L。

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GD甲亢治疗流程如下：轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大；儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病；必须考虑采用基础ATD治疗；告知病人不良反应：血常规及WBC分类计数；MMI15-30mg/天；妊娠妇女优先使用PTU；4-6周检测甲功，直至甲功恢复正常；12-24月后停止治疗。严重生化甲亢（T3,T4明显升高）或者甲状腺显著增大（4倍），无妊娠需求的成人优先考虑131^I治疗，老年或心脏病患者，131^I治疗前，必须先用ATD控制甲亢。

甲硫咪唑 ? ? ??丙基硫氧嘧啶

血清峰浓度???????????????????????1-2小时 ? ? ? ??1-2小时

24H抑制TP0 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??72.5% ? ? ? ? ??28.6%

每日治疗剂量

开始 ??????????????????????????15-20（30）mg? ? ? ?150-300mg

长期每日给药剂量?????????????????2.5-10mg ? ? ? ?50-200mg

?

开始 ??????????????????????????1-(3)月? ? ? ? ? ??2-4月?

长期? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?1年? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?1-2年? ? ?

甲功正常到达时间

X±SD ??????????????????????????6.7±4.6周 ? ? ? ?16.8±13.7周

血浆蛋白结合 ???????????????????低 ? ? ? ? ? ?高（80%-90%）

通过胎盘、乳汁 ?????????????????微量 ? ? ? ? ??极微量

抑制T4 、T3 ?????????????????????无 ? ? ? ? ? ? ?有

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?优势 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?劣势

药物治疗? ? ? ? ? ? ? ? ? ?有效 方便 经济 ???????????????疗程久

??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?不致永久性甲减 ? ? ? ? ? ? ? ???复发率

? ? ? ? ?安全无创伤

手术治疗? ? ? ? ? ? 甲状腺显著肿大及合并甲状腺结节首选 ?永久性甲减

? ? ? ? ??疑有癌变者首选 ????????????? ????永久性甲旁减

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??治愈率较高 ??????????永久性喉返神经损伤?麻醉意外

131^I治疗? ? ? ? ? ? ? ? ? ??迅速 简便 安全 经济 ?????????永久性甲减

? ? ? ? ? ? ? ?治愈率高 不易复发