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源点泌尿 前海源点泌尿男科医生集团 2018-06-23
第一部分 勃起功能障碍的治疗


所有患者都应当接受性功能和心理障碍病史询问、体检，在治疗之前或者治疗过程中进行针对性的实验室检查。其目的是确定勃起功能障碍（以下简称 ED）的类型及病变程度。必须明确是否有原发疾病或者合并症造成的继发性勃起功能障碍的情况。

临床中对于 ED 治疗有多种方法可供选择，包括药物、心理和手术治疗等。治疗方法的选择都要根据患者发病程度、治疗需要、个人因素、文化、信仰、宗教和经济收入来确定。患者及其配偶最好一同选择治疗方法。因为治疗的最终目的应当是恢复满意的性生活，而不是简单的生理勃起。

ED 的治疗步骤应当遵循以下原则：
1）确认危险致病因和并发症；
2）对患者及其配偶（如果可能）进行询问及教育；
3）口服或者局部的药物治疗；
4）手术治疗

1 确认危险致病因和并发症
在进行 ED 治疗的同时，必须认识到祛除危险致病因素的重要性。尽管常常难以完全扭转 ED 的致病因素，但是在某些特定患者中这项步骤非常重要。
1.1 生活方式和心理因素： 对于某些特殊患者，不良生活习惯，例如肥胖、吸烟、酗酒或滥用成瘾物品需要首先处理。心理因素包括男女双方关系（例如双方关系紧张）、情绪问题和抑郁，或者其他性 - 心理异常。
1.2 处方或非处方药物的影响： 包括常用的降压药物（如利尿剂、b 受体阻滞剂）、精神类药物、抗心律失常药物和抗雄激素、类固醇类药物。改变药物的剂量和种类可能改善某些患者的 ED 症状，但是这可能需要在原发病专科医生的配合下完成。
1.3 激素替代治疗： 对性腺功能低下、高泌乳素等激素异常患者进行激素替代治疗。对 ED 和 / 或性欲低下患者，需要在雄激素补充治疗前确认明显存在性腺功能低下的临床影象学和生物化学指征。
1.4 由于 ED 可能是隐匿心血管疾病、代谢疾病和抑郁症的病症表现，这种合并发生的几率应当尽可能进行确认。


2 性生活的咨询和心理教育
针对的对象包括对正常性功能、男女年龄增加导致的性功能改变、缺乏必要知识或者缺乏性交技巧的患者。

对患者或男女双方的性生活咨询和教育应当注重特殊的心理因素或者人际关系，例如，关系紧张、担心个人的性活动表现、沟通困难等，还要考虑可能影响性功能的并发症情况。

但是心理治疗的缺点包括对于 ED 的疗效个体差异较大、费用贵、患者及其配偶接受程度低以及有资质的心理治疗人员短缺。确实需要性 - 心理咨询时，应当在 ED 的治疗之前或者在进行过程中与治疗紧密结合。


3 ED 的临床治疗
3.1 治疗措施的选择

大多数患者需要针对 ED 的直接临床治疗措施。
医生通常与患者一同讨论治疗的利弊、可行治疗方案的费用是合理的，并且在治疗选择过程中得到患者的积极配合。
治疗方法的选择主要根据：
（1）患者及其伴侣最明显的症状、ED 的病情严重程度、经济收入水平、文化甚至宗教传统；
（2）心血管安全性 ：关于 ED 和心血管疾病的相关性已有文献报道。确定任何治疗方法之前，全面评价患者的心血管状况。
（3）伴侣因素：伴侣的性功能可以影响患者的性功能，因此在治疗之前如果有条件，也应对伴侣的性功能进行评价。

3.2 第一线治疗方法：口服药物治疗

由于方便、无侵袭性，口服药物治疗是大多数 ED 患者的一线治疗方法。口服药物具有良好利弊比例关系。但需要注意，在 ED 的临床治疗过程中，存在较多的安慰剂效果。
目前注册的 ED 口服药物包括 PDE5 抑制剂、阿朴吗啡和育亨宾。

3.2.1 磷酸二酯酶 5 型（PDE5）抑制剂

PDE5 是海绵体中平滑肌细胞内第二信使 NO-cGMP 的分解酶。PDE5 抑制剂能够增加 cGMP 的浓度，增强海绵体平滑肌的舒张作用，并促进性刺激诱发的勃起反应。
PDE5 抑制剂类药物对 ED 治疗具有最广泛的有效性和耐受性。因此，该类药物被当作口服治疗药物疗效的参照标准。目前，该类药物包括三种：西地那非、伐地那非和他达拉非。西地那非在 1998 年，伐地那非和他拉那非则是在 2003 年得到全球认证。在临床使用以及临床对照研究中发现，PDE5 抑制剂具有良好的耐受性和有效性。在普通 ED 患者中，临床研究充分证实上述三种药物的有效性。依据临床对照试验、标签开放试验和市场后期经验，西地那非的长期有效性和安全性得到公认。

有效性
PDE5 抑制剂按需服用，首次服用后可能就会看到药物疗效。但是，仍然需要对患者给予指导以保证合理用药，因为药物起效需要足够的性刺激和合适的剂量。因此，重复服用药物可以提高疗效。这三种药物的起效时间有所不同（至少要 15-30 分钟）。西地那非、伐地那非的药效持续时间约为 8 小时左右，他达拉非则为 36 小时左右。

安全性
临床研究表明，PDE5 抑制剂可以增强硝酸盐类药物的降压作用，因此禁忌联合使用。在同时服用α1 受体阻滞剂的患者，可能造成症状性低血压，因此建议谨慎甚至禁忌合用两种药物。PDE5 抑制剂通过肝脏的细胞色素 P450、CYP3A4 进行代谢。CYP3A4 抑制剂，如酮康唑、红霉素和蛋白酶抑制剂，可以提高 PDE5 抑制剂的水平。服用这些药物的患者服用 PDE5I 时应当采取最低剂量。

副作用
三种 PDE5I 都存在类似的副作用，包括头疼、消化不良、颜面潮红以及鼻塞等症状。其他副作用包括视觉改变（由于 PDE6 抑制作用）、肌痛和背痛可能根据不同药物的成分而有所不同。这些副作用的程度都是从轻微到中等。

3.2.2 其它口服药物

阿朴吗啡舌下含片： 阿朴吗啡舌下含片是中枢非选择性多巴胺拮抗剂，对于轻度 ED 患者作用适中，耐受性良好。它可能引起轻度到中度恶心和心率减缓症状。自 2002 年开始，阿朴吗啡舌下含片在多个国家注册。
育亨宾： 育亨宾是中枢和外周同时作用的α阻滞剂，对于普通 ED 的治疗有效性的证据尚不完全。

3.2.3 口服药物治疗的优点及缺点

口服药物治疗的优点在于患者容易接受，使用方便以及效果相对较好。不利的方面有特异性的禁忌症如同时服用硝酸甘油时不能使用 PDE5 抑制剂，费用相对较高，中度的患者不能坚持治疗。尽管在临床试验中不能坚持治疗的比例较低，在临床实际工作中不能坚持治疗比例要高的多，其原因为对患者的教育和随访不够，以及心理因素及经济因素。


4 局部治疗

局部治疗包括海绵体注射，经尿道给药和真空装置等。口服药物治疗失败、有用药禁忌症及不能耐受药物副作用的患者可考虑局部疗法作为口服药物的替代。此外，部分患者因为自身喜好而优先考虑局部疗法。

4.1 阴茎海绵体内血管活性药物注射疗法

前列地尔，PGE1 以及合成的内源性 PGE1，可局部注射到阴茎海绵体，通过增加阴茎海绵体平滑肌细胞内的 cAMP 水平而使平滑肌松弛，就 ED 而言，疗效高而耐受性稍差。盐酸罂粟碱单独或与酚妥拉明联合应用 ，或罂粟碱，酚妥拉明和 PGE1 联合应用已经在临床中广泛和成功的使用。海绵体注射的副作用主要表现在局部反应，包括急性疼痛和异常勃起（罕见），慢性纤维化和弯曲。海绵体注射的优点在于疗效广泛，相对安全和起效迅速，缺点为侵袭性的局部注射和费用较高。海绵体注射的禁忌症为患有镰刀状细胞贫血和其他容易导致异常勃起疾病的患者。接收抗凝治疗的患者并不是绝对的禁忌症，但应该格外注意防止过度的瘀血斑。

4.2 尿道内给药

总体而言，尿道内给药对 ED 的疗效和耐受性一般，除了与前列地尔海绵体注射相似的副作用以外，在一些罕见的病例会出现低血压和晕厥。
尿道内给药给药的优点为侵袭性较小，缺点包括局部和全身性的副作用、费用较高和配偶的阴道刺激，配偶如怀孕应使用避孕套。

4.3 真空负压装置

真空负压装置在一些国家是非处方装置（无需要处方），对于不愿意采用药物治疗和有禁忌证的患者有一定吸引力，真空收缩装置将负压应用到阴茎上，将血液吸入到阴茎中，并且依靠阴茎根部的弹力绷带加以维持。
真空负压装置的副作用包括阴茎疼痛、麻木、瘀斑和射精中断。正在接受抗凝治疗是相对禁忌症。真空负压装置的优点包括无需服药，可在需要性交时随时应用，费用较低，其缺点为使用烦琐，局部轻微的副作用。


5 外科治疗
5.1 血管手术

海绵体供血不足的年轻人可采用微血管动脉搭桥外科治疗和改善 ED 。动脉搭桥术（又称血管重建术）的最佳适应症是年轻的动脉性勃起功能障碍患者，而这种动脉性勃起功能障碍多是由于骨盆或阴部外伤引起，并无全身性动脉硬化症、无内分泌性及神经性因素的动脉性勃起不全患者。
存在静脉漏的 ED 患者可以采用静脉手术以减少静脉回流。静脉手术的最佳对象是：夜间阴茎硬度测定证实存在勃起功能障碍；超声多普勒检查动脉反应良好，收缩末期动脉血流大于 5cm/s；海绵体造影显示明显的异常静脉泄露；药物治疗、海绵体注射疗法和真空负压装置效果不佳；无糖尿病及动脉硬化等重症全身性疾病；年龄小于 60 岁。术前重复进行阴茎海绵体测压或阴茎海绵体造影，对明确静脉泄漏的径路和确定手术方式很有帮助。血管手术后约有 40%~50% 会失败，20% 还要依靠海绵体注射疗法，30-40% 远期效果不佳。所以术前需要和患者充分交谈，以避免产生过高的期待感。

5.2 阴茎假体植入手术

对于重度 ED 患者，药物治疗无效，可考虑外科手术植入可弯曲或者可膨胀的阴茎起勃器。这种治疗方法的优点是作用持久和满意度高，不影响性快感、射精以及排尿。这种方法缺点缺点包括不可逆，侵袭性、外科并发症和阴茎起勃起器机械故障。只有在其他的方法都无效的情况下才考虑应用，然而在某些情况下应作为治疗的首选。如果病例选择恰当，阴茎假体植入手术的疗效和配偶的满意度很高。阴茎假体植入手术的并发症主要包括感染，糜烂，疼痛和阴茎弯曲等，与设备质量和手术技巧密切相关，通常感染发生率为 5% 左右，机械故障为 5% 左右。2006 年美国泌尿外科年会（AUA）对 1988-2002 年间美国进行的阴茎假体植入手术进行统计发现，老年人群、少数民族、合并有糖尿病等内科疾病的 ED 患者接受阴茎阴茎假体植入手术的比例较以往有明显升高；改进型阴茎假体的远期效果又有改善，感染机率有所减低。


6、治疗效果重新评估和随访
每例接受治疗的 ED 患者都应该定期评估和随访，随访的目的是：
6.1 随访时应注意剂量的调整或增加另一种方法，患者可改变治疗方法，获取新信息，重新评估治疗选择；
6.2 患者的交流：患者可能关心治疗剂量，其他性功能障碍（如早泄），配偶的问题（无性欲），生活方式（心理压力）；
6.3 患者可因为 ED 或合并其他病情调整治疗方法，药物的副作用和可能与 ED 口服药的相互作用应加强监测 ；
6.4 根据患者健康、身体、和心理社会需要，定期对患者的医疗和心理社会状况进行评估。随访可以对患者提供更多教育的机会。