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十大疑问：尿路感染诊断与治疗
编辑：ddayh.cn
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尿路感染（UTI）临床中最常遇到的感染性疾病之一。美国 2014 年 CDC 报告显示住院患者 UTI 治疗中抗生素应用比例高于 39%。UTI 的准确诊断和治疗显的尤其重要。但是，由于其在临床中的多发和抗生素的滥用，使得 UTI 的准确诊断和治疗往往被忽视。本文分享 Lucas 等发表在 2016 年 J Emerg Med 杂志上的临床中关于 UTI 最常遇到的十大疑问。希望对大家的临床工作有帮助。
疑问一：尿液浑浊及气味异常，诊断为 UTI？
1. 女性患者单纯尿液浑浊不可诊断为 UTI。
2. 尿管导尿的患者，尿液腐败性气味不能诊断 UTI。
结论：单纯尿液颜色、清澈度及气味异常不可以诊断为 UTI 及开始抗生素治疗。
疑问二：单纯尿检细菌阳性（显微镜下细菌阳性或尿培养阳性），诊断为 UTI？
1. UTI 不是实验室诊断，所以诊断 UTI 首先考虑临床症状。
2. 尿细菌计数阳性不可以做为无症状患者的治疗依据。
结论：单纯尿检细菌阳性不是诊断 UTI 的依据。可能的原因为标本污染或者无症状性菌尿。
疑问三：患者尿检>5 个上皮细胞/低倍镜和尿培养阳性。由于患者尿培养阳性，是否可以不考虑尿检上皮细胞，诊断为 UTI？
结论：尿液中上皮细胞数>5 个上皮细胞/低倍镜，考虑标本污染，需要重新收集标本或者行导尿留取标本。
疑问四、尿液白细胞脂酶（leukocyte Esterase，LE）阳性，患者需尿培养，诊断为 UTI 及抗生素治疗？
1. 试纸法 LE 实验对脓尿有较高的特异度和灵敏度。单纯 LE 阳性不可以诊断为 UTI。无症状的 LE 阳性可能为无症状性菌尿，不是抗生素治疗指证。
2. LE 阴性，存在 UTI 症状的患者，仍需做尿培养。并且，进行尿道炎、阴道炎及性传播疾病检查。
结论：单穿 LE 阳性不可以做为 UTI 诊断的依据及开始抗生素治疗。
疑问五：患者尿液呈现脓尿，诊断为 UTI？
1. 白细胞减少患者，尿白细胞计数少。存在 UTI 症状时，即使尿白细胞不增高，也应进行尿液培养检查。
2. 尿白细胞计数 6~10 个/mL 时，要考虑患者是否有少尿或无尿等尿液浓缩。单纯依靠尿白细胞计数>5 个/高倍镜诊断 UTI 时，过度治疗率高达 44%。白细胞也会见于血尿的标本中。
3. 急性肾衰竭、性传播疾病或者非感染性膀胱炎等均可出现脓尿。
结论：单纯尿液白细胞计数不可以诊断 UTI。
疑问六：尿液亚硝酸盐（NIT）阳性，诊断为 UTI？
1. 尿液 NIT 阳性高度提示细菌感染。但是，单纯尿 NTI 阳性无临床症状，不可以诊断为 UTI。
2. 尿液 LE 和 NIT 阴性可以大部分排除 UTI。
3. 尿 LE 和 NIT 阳性患者中，菌尿的敏感度为 48%，特意度为 93%。诊断 UTI 仍需相应的临床症状。
结论：单纯尿液 NIT 阳性不可以诊断为 UTI 及抗生素治疗。
疑问七：导尿的尿标本发现细菌，诊断为 UTI？
1. 98% 的长期导尿的患者存在菌尿，77% 为多种细菌。患者发生菌尿的平均时长为导尿后 1.8 周。
2. 长期导尿患者的脓尿和菌尿伴随相应症状时，应给予抗生素治疗。单纯脓尿和菌尿不是抗生素治疗的指征。
3. 长期尿尿患者的抗生素治疗可以延缓菌尿的发生，但也会导致耐药性的产生。泌尿科医生评估患者预防性用药受益大于危害时，可以给予患者短期的（2 周以内）的预防性抗生素治疗。
结论：长期导尿患者出现菌尿时，需要结合临床症状诊断为 UTI。
疑问八：可能进展为 UTI 的菌尿患者需进行抗生素治疗？
1. 老年非导尿患者菌尿比例：男性 15%~49%，女性 25%~50%。并且此比例随年龄增加而增加。
2. 无症状性菌尿患者多于症状性菌尿患者。
3. 无症状性菌尿与肾盂肾炎、脓毒血症、肾衰竭及高血压等无关。
4. 滥用抗生素会导致细菌耐药及其它副作用。
5. 一般人群中，单纯尿 LE 阳性、NIT 阳性或者脓尿不是抗生素治疗的指征。孕妇或者性泌尿系有创性检查及治疗的患者，应给予抗生素治疗。
6. 近期证据表明：复发性 UTI 的年轻女性患者，菌尿可以预防将来由其它类型细菌感染导致的 UTI。
结论：单纯菌尿不可诊断 UTI。抗生素治疗不应给予无症状患者。
疑问九：老年患者的跌倒和急性精神状态的改变常由于 UTI 导致？
1. 老年菌尿或者脓尿患者发生急性精神状态改变，如果未给予抗生素治疗时，24-48 小时后明显改善，应考虑其它引起精神状态改变的原因。
2. 非导尿老年患者的急性精神状态改变常与 UTI 的菌尿和脓尿相关。但是，也可存在其它导致精神改变的因素，应注意鉴别。
3. 跌倒不伴局部尿路症状的患者，考虑跌倒与菌尿和脓尿无关。
4. 伴痴呆或导尿的老年患者，菌尿的发生率较高。
疑问十：尿液中出现真菌或酵母菌，诊断为真菌性 UTI 并给予治疗？
1. 治疗非白细胞减少的导尿患者的无症状真菌尿是无临床意义。
2. 治疗真菌尿应首先替换或去除尿路中的置入物（如尿管）。
3. 除了移植受体，免疫抑制治疗患者或较高系统真菌感染可能的患者，真菌尿很少引起系统并发症。
4. 尿液真菌分离可以区分阴道或者外部真菌污染。如果患者存在明显症状并且排除标本污染，应给予抗真菌治疗。
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编辑：于昉 来源：丁香园
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