精索静脉曲张：传统手术、腹腔镜手术、显微手术，哪种术式是优选？
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精索静脉曲张是指精索内静脉蔓状静脉丛由于各种原因引起回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，致使局部静脉出现异常的扩张、伸长和迂曲，在普通人群中发病率约15%，在原发性不育的患者中约35%，在继发性不育的患者中约75%，其影响精液质量的原因可能与阴囊内高温、缺氧、氧化应激、精子DNA损伤、肾毒性物质返流等有关。
解剖结构
精索静脉可分为三组，在外环处有侧支循环相交通。
后组
精索外静脉→腹壁下静脉→股静脉→髂外静脉
中组
输精管静脉→膀胱上静脉→髂内静脉
前组
精索内静脉→肾静脉/下腔静脉
手术治疗
手术指征
1.同时具备以下3个条件:
①不育;
② 精液质量异常;?
③ 女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可治愈；
2. 虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者；
3.精索静脉曲张临床症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显， 可考虑行手术治疗；
4. Ⅱ度或Ⅲ 度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者。
传统开放式手术
01
经腹股沟管精索内静脉高位结扎术
即直视下在腹股沟管处将曲张的精索静脉切断、结扎。
优点
位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉。
缺点
该部位静脉属支多，淋巴管丰富，动脉分支多且与静脉关系密切，术后并发症较多。
02
经腹膜后高位结扎术
包括Palomo手术和改良Palomo手术，二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管，切口选择在内环口或其上方两指往外上方平行腹股沟韧带。
优点
更靠近近心端，结扎的静脉少，可局部麻醉进行手术。
缺点
①当有意保留睾丸动脉时复发率较高（漏扎伴行的小静脉）；
②未扎精索外静脉；
③不保留淋巴管则鞘膜积液或阴囊水肿的发生率较高。
腹腔镜手术
腹腔镜手术与开放的腹膜后手术类似，但主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者等。
优点
切口小，恢复快，具有一定的放大效应可保留睾丸动脉及淋巴管，可同时进行双侧的手术，行单孔腹腔镜时切口更美观。
缺点
①未扎精索外静脉；
②学习曲线较长；
③需要全麻及安尿管；
④有损伤肠道及大血管的风险；
⑤患者负担费用更高
显微手术
与腹腔镜以及开放手术相比较而言，显微镜下精索静脉曲张结扎术可以同时处理迂曲扩张的睾丸引带静脉和精索外静脉，避免了曲张的静脉漏扎，可降低复发率，减轻术后阴囊水肿，降低术后睾丸鞘膜积液的发生率。
01
经腹股沟管入路
在外环口上方取腹股沟切口，长2-3cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性游离精索后橡皮条将精索拉出切口外，切开提睾肌及精索内筋膜后进行静脉结扎。
优点
①可结扎精索外静脉和/或引带静脉；
②结扎的静脉数目相对较少；
③手术时间相对更短；
④可局部麻醉。
缺点
要打开腹外斜肌腱膜，进而造成患者更多的疼痛，延长恢复时间。
02
经腹股沟管下/外环口下入路
在外环口下1cm处取2-3cm横切口，上、下分离浅筋膜后游离精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜后，在显微镜下仔细辨别静脉、睾丸动脉及淋巴管，结扎切断除输精管静脉外的所有精索静脉。
优点
①可结扎精索外静脉和/引带静脉；
②避免打开腹外斜肌腱膜；
③可局部麻醉进行手术。
缺点
位置低，结扎的静脉数目较多，损伤睾丸动脉的风险增加，同时对医生的显微外科技术要求更高。