努力帮助男性实现当父亲的愿望-浅谈男性不育症规范诊治
编辑：ddayh.cn
夫妻双方规律性生活且未采取避孕措施12个月，女方仍未受孕，称为不育症。近年来，男性不育症的发病率逐年增高。世界卫生组织甚至下调了男性精液常规中精子密度和活力的正常指标参考值范围，精子密度从＞20 × 106/mL下调至>15 × 106/mL，精子活力从>50%下调至>40%，这也从侧面反映了男性总体生育能力下降的趋势。男性不育症的诊治，对于泌尿外科或男科医生来说，不应单纯限于依据精液常规检测结果，草率做出诊断及治疗方案，应该尽量挖掘出潜在的病因，并给予最合理的治疗方案或意见，努力帮助男性实现当父亲的愿望。那么，可以引起男性不育的原因有哪些呢？
我们的近邻日本2018年做过一项全国性调查，统计了男性不育症不同病因发生率。日本与我们人种、生活习惯相似，他们的数据对我们还是有比较好的参考价值。该项调查显示，从精液常规检测结果看，17.8%的患者属于无精症，58.3%属于少精症（指精子密度低于正常范围），43.7%属于弱精症（指精子活力低于正常范围）。从病因角度，最常见的是特发性不育症（42.1%），其次是精索静脉曲张（30.2%）和性功能障碍（13.5%），其他包括染色体或基因异常、输精管道阻塞、精囊及射精管异常、药物相关睾丸损伤、隐睾、低促性腺激素性性腺功能减退等。
所谓特发性不育症，就是指不明原因的精液异常，患者发育正常、性腺激素水平正常。治疗方式包括改善生活习惯（如避免熬夜、吸烟、饮酒、久坐以及高温辐射环境等），药物治疗目前仍以经验治疗为主，包括激素疗法、抗氧化治疗、中成药等，治疗周期需至少3个月，即需要覆盖一个生精周期，总体上疗效个体差异比较大，仍有待于进一步病因研究和未来具有确切疗效药物的问世。
精索静脉曲张治疗需要行精索静脉高位结扎术，术后改善精液质量有效率据统计在70%左右，手术方式包括显微手术、腹腔镜手术及传统开放手术，手术效果差别不大。精索静脉曲张占男性不育比例较高，手术简单且术后效果确切，因此泌尿外科或男科医生需要重视这一潜在病因，仔细查体，必要时行男性生殖系统超声检查，避免将此类患者漏掉而归到特发性不育中，延误治疗。
男性性功能障碍的发生率也有逐年增高趋势，导致男性不育的性功能障碍主要是勃起功能障碍和射精障碍。导致勃起功能障碍的原因包括血管性、神经性、内分泌性、药物性以及心理性因素。导致射精功能障碍的原因包括脊髓损伤、盆腔及腹膜后手术导致的神经损伤、心理性因素等。医生需要详细的病史询问，了解患者的性功能状态及潜在的致病因素。另外，心理因素是不容忽视的一个因素，对于有些备孕男性，性生活时刻意追求受孕而不是性满足，这种心态可导致焦虑、压力、急促等不良情绪，时间久了会对性功能造成影响，医生需要识别出潜在的不良心理因素，并给予心理支持与疏导。
对于无精症和重度少精症需要区分是梗阻性还是非梗阻性，非梗阻性无精症主要是染色体或基因异常以及低促性腺激素性性腺功能减退，患者多有第二性征发育不良、睾丸发育不良，部分患者可有特征性面容，染色体及基因检测可确诊，此类患者通常需要供精。对于梗阻性无精症，可根据梗阻部位不同行输精管复通术或附睾输精管吻合术，手术成功率高，可以使患者自然受孕，避免辅助生殖带来的经济负担。另外，行附睾输精管吻合时，可同时行取精术，可以作为后备用于辅助生殖。
总之，男性不育病因复杂，如精索静脉曲张、梗阻性无精症，手术治疗有效率较高，可满足患者自然受孕的愿望。染色体或基因异常引起的男性不育多需要人工辅助生殖技术。对于低促性腺激素性性腺功能减退患者，部分可通过激素治疗达到生育目的。对于特发性少弱精症，部分患者通过药物治疗能够改善精液质量并达到受孕目的，但若药物治疗失败，则需要人工辅助生殖技术。医生需通过仔细的病史询问、体格检查、性腺轴功能检测、生殖系统影像学检查、染色体分析、基因检测甚至睾丸活检等综合诊治，挖掘出潜在病因，为患者提供最合适的治疗选择，缩短治疗周期，减轻患者经济负担。