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退行性骨关节炎的药物治疗
编辑：ddayh.cn
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一定义
退行性骨关节炎（OA）以关节软骨退行性病变及继发性骨质增生为主要改变的慢性关节疾病。好发于膝、髋、手、足、脊柱等负重或活动较多的关节。病理可见滑膜增生、关节积液。
二临床表现
1、反复发作的关节炎
疼痛、肿大、僵硬，和进行性的关节活动受限，伴有韧带稳定性下降以及肌肉萎缩。
2、负重关节的骨关节炎
会引起步态异常，增加跌倒风险。影响外出活动，严重影响生活质量。
3、X线表现
早期检查正常，逐渐出现关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离骨片。严重者可以出现关节变形和半脱位。
三治疗
目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。
（一）非药物治疗
超重和肥胖者减重。锻炼、关节功能训练，肌力训练。
物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。
辅助工具：如手杖、拐杖、助行器等；矫形支具或矫形鞋。
（二）药物治疗
1、局部药物治疗
对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。可使用NSAIDs 的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs 擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻-中度疼痛，且不良反应轻微。对于中-重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。
2、全身镇痛药物
依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。
（1）用药原则：①用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。
②根据患者个体情况，剂量个体化。
③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。
④用药3 个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。
（2） 用药方法：①OA 伴轻-中度疼痛患者通常首选对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg，如果有肝肾疾病、摄入危险剂量酒精时、老年人，应减半量；
②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA 患者，可个体化使用NSAIDs。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs 加用抑酸药物（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）或米索前列腺等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2 抑制剂。
③其他镇痛药物NSAIDs 治疗无效或不耐受的OA 患者，可选用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。
3、关节腔注射
①透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠，注射前应抽吸关节液；②糖皮质激素。
4、改善病情类药物及软骨保护剂
包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。
（三）用药注意
1、NSAIDs可出现不良反应：①胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；
②肾脏：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。
③血液系统：外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血。
④少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），肝功损害，以及耳鸣、听力下降和无菌性脑膜炎等。
2、选择性COX-2抑制剂与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化。只有在1种NSAIDs足量使用1 ~2周后，无效才更改为另1种；避免同时服用≧两种NSAIDs。
3、老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应，但同时应警惕心肌梗死风险。
四患者教育
1、重在预防
注意关节保暖。避免关节过度劳累，避免不良姿势，减少不合理的运动，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。减少负重。肥胖者应适当减体重，体育锻炼适量。
2、早期就诊
出现关节弹响，关节酸痛、关节僵硬症状应重视，早期就诊是治疗的关键。
3、休息与运动
急性期减少运动，注意休息，适当活动，防止关节挛缩；慢性期制定适宜的运动计划，改善或防止关节功能不全和残障。
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