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肩袖损伤的诊断与鉴别，一文全知道！
编辑：ddayh.cn
I型肩峰下表面平滑；
II型肩峰下表面为弧形；
III型为钩形肩峰。
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肩袖损伤的发病率并不低，在60岁以上的人群中，肩袖撕裂的发病率高达30%.其主要临床表现是肩关节功能障碍，因此易与肩周炎混淆，将肩袖损伤误诊为肩周炎，在临床中非常常见。本文就肩袖的解剖特点，诊断方法及鉴别诊断进行详细介绍。
重点 重点一：肩袖的解剖特点 肩袖是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，形成一个类似于“袖口”状的结构，如图1所示。前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。 图1 肩袖解剖示意图 重点二：肩袖的力偶结构 肩袖的运动功能主要通过两对力偶完成：肩胛下肌VS冈下肌、小圆肌；冈上肌VS三角肌。 ??（1）肩胛下肌VS冈下肌、小圆肌 肩关节前方的肩胛下肌与后方的冈下肌、小圆肌形成一对力偶（如图2所示），该力偶能够将肱骨头固定于肩胛盂上，维持肩关节的稳定性，同时可以完成肩关节的旋前与旋后运动。 图2 力偶-肩胛下肌VS冈下肌、小圆肌 ??（2）冈上肌VS三角肌 单纯依靠三角肌的外展提拉作用，无法完成肩关节外展运动。冈上肌的作用力有向下方向的垂直分解力（如图3所示），该力能够下压肱骨头，为肩关节外展提供支点，使得肱骨能够围绕该支点完成外展运动。 图3 力偶-冈上肌VS三角肌 重点三：肩袖损伤的机制 肩袖损伤机制可分为两大类：第一类是有明确的外伤史导致肩袖发生急性撕裂；第二类是慢性退变性改变，此类临床最为常见。下面重点介绍慢性退变性肩袖损伤的发病机制。 肩关节前屈、外展时，肱骨大结节与肩峰前三分之一、喙肩韧带和肩锁关节发生撞击，导致肩峰下滑囊炎等退变性改变，日积月累逐渐发展为肩袖撕裂。 根据此理论可以对肩峰形态进行划分，拍摄肩胛骨Y位影像（如图4所示）： 在肩峰撞击这一始动因素下，随着患者年龄增长，肩袖组织退变，日常上肢上举动作过多等导致肩峰撞击次数增多，最终导致肩袖损伤。 图4 肩峰形态分型 重点四：肩袖损伤的临床表现 外伤导致肩袖撕裂的患者一般均有明确的外伤史。而慢性退变性肩袖损伤的患者，其年龄较大，多为劳损性退变导致的损伤，患者肩关节功能障碍及疼痛症状一般持续时间较久。患者最典型的两个临床表现是“疼痛”＋“力弱”。患者主诉肩关节疼痛剧烈，疼痛区域集中在肩峰前外缘、肱骨大结节区域。患者力量减弱同时表现为耐力较差，如无法长时间维持上肢上举动作等。 重点五：肩袖损伤的体格检查 ??（1）疼痛弧 疼痛弧是肩袖损伤患者的临床表现之一。患者肩关节外展至60-120°时会出现明显疼痛表现，继续外展超过这一角度范围时，疼痛消失（如图5所示）。出现该表现的原因是，在肩关节外展至60-120°范围时，肱骨大结节与肩峰发生撞击产生疼痛，继续外展超过这一角度范围时，肱骨大结节不再与肩峰发生接触，疼痛消失。 图5 疼痛弧示意图 ??（2）Neer征 检查者一手固定肩胛骨，另一手保持肩关节内旋位，使患者拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，如果诱发疼痛，即为阳性（如图6所示），机理是人为的使肱骨大结节与肩峰前下缘发生撞击，从而诱发疼痛。 图6 Neer征 ??（3）冈上肌抗阻试验-Jobe’s试验 上肢外展90°前屈30°拇指向下，上肢位于肩胛骨水平，类似于倒水杯动作（如图7所示），故该试验又名空杯试验，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱或者患者出现疼痛，提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。 图7 Jobe’s试验即空杯试验 ??（4）落臂征 将患者患肢被动上举，然后令其缓慢放下，如果不能慢慢放下，出现突然直落到本侧，为本试验阳性，说明冈上肌腱完全撕裂。 ??（5）外旋抗阻试验 患者肩关节处于内收位，屈肘90°，肘部处于体侧并夹紧，让患者抵抗阻力将双肩外旋（如图8所示）。如力量明显减弱即为阳性。提示冈下肌和小圆肌肌腱损伤。 图8 外旋抗阻试验 ??（6）Lift-off试验 患者将手背置于下背部手心向后，嘱患者将手抬离背部（如图9所示），检查者给予抵抗阻力，不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌损伤。 图9 Lift-off试验 ??（7）压腹试验 患者将手置于腹部，手背向前，屈肘 90 度，肘关节向前。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。患者在将肘向前时不能保持手压腹的力量或肩后伸则为阳性，提示肩胛下肌损伤。 图10 压腹试验（左侧为阴性，右侧为阳性） 重点六：肩袖损伤的辅助检查 ??（1）X线检查 可见到大结节硬化，肩峰前缘骨赘囊性变，肩峰、肱骨头间隙变窄等表现（如图11所示）。 图11 肩袖损伤的X线表现 ??（2）MRI检查 进行MRI检查时，尤其要注意MRI扫描切割平面的确定，应该选择斜矢状位（垂直于肩胛骨平面）及斜冠状位（平行于肩胛骨平面）进行切割（如图12所示），这样才能完整的显示冈上肌腱、冈下肌腱。尤其要注意观察T2压脂像，该显像序列对于观察肩袖损伤最为重要。 图12 斜冠状位和斜矢状位切割 肩袖损伤的MRI表现主要有三点：①信号增高；②肌腱厚度增粗；③肌腱连续性中断。以上三条只要出现一个，就可以确定有肩袖撕裂的MRI表现（如图13所示）。 图13 肩袖撕裂的MRI表现 ??（3）CT肩关节造影检查 CT肩关节内造影检查适用于MRI检查禁忌的患者，该方法向关节腔内注入造影剂，如冈上肌腱存在全层撕裂，则表现为断裂部位造影剂充盈缺损（如图14所示）。但注意该方法只能显示肩袖全层撕裂，对于部分撕裂，则可能造成漏诊。 图14 肩关节造影示冈上肌腱断裂 重点七：肩袖损伤与肩周炎的鉴别诊断 临床诊疗中，肩袖损伤患者极易被误诊为肩周炎进行治疗。下面列举两者的鉴别诊断要点： 其中最重要的鉴别点是活动范围，肩袖撕裂患者其肩关节主动活动受限，被动不受限；而肩周炎患者其肩关节活动范围主动、被动均明显受限。尤其需要注意肩关节的外旋活动，如患者肩关节外旋活动正常，则基本可以排除肩周炎。 总结 肩袖损伤的诊断，要结合患者症状、体格检查和影像学结果进行综合诊断，一定要注意对患者肩关节主动、被动运动范围的检查，切勿将肩袖损伤误诊为肩周炎，延误治疗时机。
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