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对疾病进行早期干预，以预防发作，延缓进展，降低疾病负担，改善患者的生活质量，这是医疗领域最核心的原则之一。然而，与肿瘤科等其他一些专科相比，早期干预在精神科仍是一个相对较新的概念；直到十年前，人们的注意力仍集中于急性期症状的有效治疗。

发表于2017年12月Bipolar Disord.的一篇综述[1]中，Malhi等对双相障碍早期干预相关文献进行了富有洞见的评价。作者提醒，未来的工作应基于严谨的证据，而非单纯的善意，以及来自其他精神及躯体疾病的貌似合理的外推信息。

对于双相障碍而言，推进早期干预的主要阻碍包括疾病异质性高，如不同亚型的疾病轨迹不同，以及诊断不准确，尤其是在疾病早期。

同质性与疾病亚型

在这一领域，研究者已取得了一些进步。例如，部分双相障碍患者对锂盐长期预防治疗的应答情况出奇地好，这些患者构成了一个同质性很高的疾病亚型，其特点包括呈现典型的发作性病程，缓解期间病情及功能状态理想，存在某些共同的遗传及神经生物学表现，以及显著的情感障碍家族聚集史（如发作性抑郁、双相障碍 I 型及 II 型）。并且，锂盐治疗有效及无效者的子女的疾病病程也存在显著差异，进一步提示两组个体属于不同的双相障碍亚型。

针对高度同质性的高危个体亚组找到可靠的疾病发展轨迹，这是通向特异性预防及明确早期干预靶点的必经之路。一旦确定临床轨迹，我们就可以开展大量研究，绘制潜在生物标记物及社会心理高危因素的图谱。正如Malhi等所指出的，除非上述基础工作得以完成及复制，否则类似于肿瘤科的分期框架既不适用于双相障碍，其研发时机也并不成熟。此外，针对双相障碍的早期干预应基于双相障碍研究，而非借用来自早发精神病研究的证据。

提高诊断的准确性

众所周知，双相障碍的诊断往往不够准确，这也对早期干预构成了困扰。研究显示，针对首次躁狂发作的患者开展长期随访，十年后发现，其诊断相当不稳定，大批患者的诊断与十年前不同。另外，青少年出现躁狂样症状对诊断的预测效力很低，而真正起病前的症状反而缺乏特异性，让人无从下手。

双相障碍的诊断之所以往往不准确，原因在于诊断主要依靠症状；单纯考虑症状，而不去考虑其他附加的信息，包括发育史、家族史及临床病程，不足以给出有效诊断。以肺癌为例，在研发出诊断金标准（如影像学扫描或尸检）之前，诊断通常基于症状的模式及背景（如中年干咳、气短或体重下降），以及其他临床信息（如隐匿起病，症状持续存在）、病前高危因素（如吸烟史×年份）、家族史（如父亲叔伯罹患肺癌）等。

同理，对于儿童及青少年而言，在明确的双相障碍家族风险的基础上，心境不稳、焦虑及睡眠紊乱是日后罹患双相谱系障碍的显著预测因素，而仅凭横断面上的典型临床表现进行诊断是不够的。

双相障碍分期干预模型

尽管面临众多挑战，但现有证据已足以让我们着手研发双相障碍的分期干预策略，如图1。事实上，这也是二十年前促成加拿大双相障碍高危研究的关键课题。

图1 双相障碍的分期干预模型（编译自Duffy A. 2018）

双相障碍患者经常会问：“我的孩子会不会也得我这种病？如何去预防，或者能让疾病轻一些？”研究显示，对于这些高危子女而言：

▲ 健康的早期依恋关系，保护孩子免受童年期创伤，避免暴露于父母不稳定的病情之下，均为重要的保护性因素。

▲ 敏感的气质类型属于早期高危因素，或可作为一个重要的干预靶点。

▲ 强化健康的应对策略，减少冒险行为，避免使用非法成瘾物质及酒精滥用，增强自尊及社会支持，对于正在进入青春期的高危个体同样重要。

相比而言，基于指南的药物治疗帮助不大，对于部分患者甚至是有害的。例如，存在双相障碍素因的患者在使用抗抑郁药时，其焦虑抑郁症状可能恶化，或对治疗完全无应答，尤其是高剂量长期使用时。另外，观察患病家人对哪些心境稳定剂应答良好，同时考虑患者的具体临床特征，在此基础上选出的药物疗效往往较好。

结语

在双相障碍的早期干预领域，目前的问题无疑多于答案。然而，我们用于构建模型的证据也越来越多。针对特征明确的双相障碍高危个体，我们仍需开展更多的国际协作纵向研究；对来自不同研究及使用不同方法的证据加以整合分析，正如Malhi等开展的工作，也有助于确定我们已经取得了哪些进步，还需要哪些信息，下一步应考虑哪些研究方向，而哪些则不应考虑。

文献索引：Duffy A. Early intervention in bipolar disorders: Where we are now and need to go next. Bipolar Disord. 2018;00:1–2. https://doi.org/10.1111/bdi.12599

[1] Malhi GS, Morris G, Hamilton A, Outhred T, Mannie Z. Is “early intervention” in bipolar disorder what it claims to be? Bipolar Disord. 2017;19:1-15.