健康知识库

一、综合医院常见头痛分类及诊断要点

根据头痛发生病因，国际头痛协会（ICHD）将头痛分为三大类：

1.  原发性头痛：包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等；

2. 继发性头痛：包括头颈部外伤、颈部血管性病变、颅内非血管性疾病、感染、药物戒断、精神性因素等多种原因所致的头痛；

3. 痛性脑神经病、其他颜面部结构病变所致头痛及其他类型头痛。

ICHD-3的诊断分类最多5级，除头痛专科和科研目的外，一般临床诊断1-2级即可，主要根据最近或一年内病情进行诊断：

? 每个患者可有不同的头痛疾患，患者的多个头痛诊断应按照重要性进行排列。

? 如果患者的头痛症状符合多个类型的诊断标准时，需要结合其他情况（如年龄、性别、长期病程、家族史、药物史、月经等）综合考虑。

? 明确的诊断优先于"很可能"的诊断。如果完全符合两种明确的诊断标准，则同时予以诊断。

? 要求患者描述典型的、未经（成功）治疗的头痛发作，确定是否有符合诊断所需的典型头痛发作次数，在计算发作频率时兼顾其他不够典型的发作。

? 如果考虑一个患者有两种以上头痛，应要求患者记录头痛日记，记录诊断要求的所有重要头痛特征。

? 了解患者药物使用情况并帮助教育患者区分不同头痛发作。

二、5种常见头痛类型的临床特点

1. 偏头痛——最常见且危害最大的原发性头痛

偏头痛位列常见病前三、致残第七大病因、神经系统第一致残疾病，其发生率各国报道差异较大，男性为0.7%-16.1%，女性为3.3%-32.6%，男女比例接近1:4，首次发病多于青春期，40岁前后达到高峰。偏头痛可以与多种疾病共患，如癫痫、抑郁及情感性精神障碍，还可引起其他脑损害。

前驱期：激惹、疲乏、活动减少、食欲改变、反复哈欠、颈部发硬。

先兆期：头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状，包括视觉性、感觉性或语言性。

头痛期：60%为单侧且可交替发生，40%为双侧头痛，位于颞、前额、枕及枕下，疼痛性质为中重度搏动性疼痛多见或其他多样，活动会加重头痛，2/3患者会恶心呕吐，感知光声味敏感，痛觉超敏、易怒、表达困难、注意记忆力下降、直立低血压，疼痛持续4-72小时自行缓解。

恢复期：疲乏、易怒不安、注意力不集中、头皮触痛、抑郁欣欢或其他。

2. 紧张型头痛——发病率最高的原发性头痛

普通人群终身发病率为30%-78%，主要包括肌肉收缩性头痛、心因性肌源性头痛、应激性头痛、日常性头痛、心因性头痛、特发性头痛等。

3. 颈源性头痛——发病率高、知晓率低的原/继发性头痛

发病率0.4%-4.6%，男女比为1:4，平均发病年龄为42.9。1983年，Sjaastead首次提出"颈源性头痛"，5年后国际头痛学会明确列出"颈部疾病相关性头痛"，最重要的诊断标准以"颈神经/颈神经后支/颈椎小关节阻滞有效"为确诊标准。

4. 丛集性头痛——疼痛剧烈、持续时间极短、发病率较低、以男性发病为主的少见原发性头痛

人群发病率为50-70/10万，男女比6:1，发病年龄以20-50岁多见，主要包括蝶腭神经痛、睫状神经痛、Vidian神经痛、Sluder神经痛、偏头痛样神经痛、岩神经痛、组织胺头痛、Horton神经痛等。

5. 慢性每日头痛（CDH）——头痛发作频率＞15日/月，持续存在超过3个月的原/继发性头痛

原发性CDH在一般人口的发病率为4.7%，在头痛门诊的比例为15%-44%，其中绝大部分为慢性偏头痛（CM）和慢性紧张性头痛（CTTH）。

三、头痛与精神疾病的"相爱相杀"

头痛与精神疾病特别是抑郁焦虑之间的关系非常难有清晰的界定，它们在症状上会相互加重，治疗效果又相互影响，需要多学科协同诊治。由于两者是原发共病的关系，患者最易从同时具备神经、精神心理、疼痛专业知识的医生处获益。

1. 抑郁焦虑障碍导致头痛

如果头痛源于精神疾病，那么头痛就是躯体化障碍表现的一部分，即作为错觉妄想的内容或表现之一，此时应注意头痛发作是否只在抑郁发作时出现且不能用ICDH-3诊断。

抑郁焦虑障碍所致头痛特点：

? 慢性病程；

? 早上或下午易发加重，多在周末或假期前后发生，为持续、束带样、非搏动性头痛，无固定位置，多变；

? 伴有其他躯体症状：失眠、纳差、乏力、多部位疼痛，很少单纯疼痛；

? 对阿司匹林等止痛剂无效；

? 患者多不承认有情感问题，却有高的自杀念头，即使承认有抑郁，也多将之归因为头痛且对抑郁的治疗不合作。

2. 头痛继发或与精神疾病共病

抑郁焦虑是头痛负担的心理反应，也是头痛的原因，两者相互作用：

? 边缘系统的激活会导致复杂的神经相互作用，使得疼痛和情感异常慢性化，感觉与情感成分共敏感化；

? 5-羟色胺和去甲肾上腺素能神经影响，周围和中枢性痛敏感化。

而头痛与抑郁焦虑共病的机制则主要为解剖机制、神经内分泌机制、神经递质机制、中枢敏化机制等多重因素作用。

3. 头痛与精神疾病共病对头痛治疗的影响

头痛与抑郁焦虑障碍共病会增加诊断的复杂程度，并导致头痛患者生活质量更差、治疗预后差、容易发生慢性化和治疗困难、明显增加医疗费用。

目前，精神疾病与头痛共病的治疗主要包括抗精神疾病药物的治疗、头痛的针对性药物治疗、中医中药治疗及微创介入治疗。

现有临床证据表明三环抗抑郁药仍然是预防偏头痛及紧张型头痛的重要措施（但治疗抑郁障碍的剂量需在100-150mg以上，不良反应大）；文拉法辛对抑郁焦虑障碍及原发性头痛均有作用，不良反应少而轻；选择性5-HT再摄取抑制剂（氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰）在几个双盲对照试验中证明对预防偏头痛无明显效果。奈法唑酮和单胺氧化酶抑制剂无治疗头痛的证据。