健康知识库

1. 焦虑的三种形式

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有欲望便会有焦虑 ,欲望总在寻求满足, 但单凭个人努力并不一定能得到满足,这是人生之痛?一般说来 ,欲望愈强烈, 求满足之心愈急切,而满足取决于客观者愈多 ,则焦虑愈甚?这是焦虑可以理解的普通形式?人之不同, 不在于有无焦虑,而在于焦虑的轻重以及出现的频率和持续的久暂?当然 ,更根本的不同是, 人们欲望的等级结构不同,对待人生的态度各异?

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典型的神经症性焦虑有三个外在特征 :植物神经功能亢进; 肌肉紧张和运动性不安;社会功能显著受损或丧失?焦虑病人的内心体验是各式各样的 ,预期性(anticipatory) 焦虑体验;广泛性 (generalized)焦虑体验, 即在多种处境下或事无论大小都感到焦虑;自由浮动 (free-floating)或无名焦虑; 焦虑具有压倒一切的(overwhelming)性质 ,以致病人除焦虑外, 几乎什么思想都没有,什么也听不进去 ,什么也看不进去, 甚至连电视看了一阵子也不知所云;急性加剧的形式叫惊恐发作 ;慢性持续的和较轻的形式体现为烦躁, 经常着急也不知为了什么,容易发怒等?

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有些病人的焦虑直接或主要取决于躯体 (包括神经系统) 的疾病过程,或出现在精神病过程中?这种焦虑可以跟前述两者重叠或以某种过渡形式出现 ,在内外科会诊中不少见?本文只讨论前两种情况, 即非器质性?非精神病性的焦虑?

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2. 焦虑障碍比抑郁症多

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据 N.C.Andreasen等①, 美国社区调查发现,广泛性焦虑障碍的患病率为 6.4%(p.235);惊恐障碍女性为2%-3%, 男性为0.5%-1.5%(p.231),笔者按 ,若男女在人口中各占一半, 则总的患病率为1.3%-2.3%?广泛性焦虑和惊恐障碍加在一起患病率超过 8%?同书报告抑郁症的患病率为4.3%(p.207) ?国内报告也是焦虑多于抑郁?胡明等②报告,中学生焦虑发生率为 20.3%,其中轻度焦虑占14.4%, 中?重度占5.9%?丁锦红等③报告 ,大学生处于焦虑状态或有焦虑症状者占30.8% ?这些数字是触目惊心的?

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3. 临床医生诊断的抑郁症病例比焦虑病例多

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在 "文革" 前,我国精神病学界一致认为 ,精神分裂症和神经衰弱是防治的两个主要问题?那时, 精神科门诊病人除精神病人外几乎全是神经衰弱?这说明,医生的观点决定着他们所见到的病种分布?改革开放以来 ,情况发生了戏剧性的变化: 神经衰弱不见了,笔者在一篇短文 ④中谈过?其实, 神经衰弱并未消失?王国强等⑤对43例神经衰弱病人追踪 10年的结局是: 神经衰弱32(74.4%),精神分裂 5(11.6%),抑郁症2(4.7%), 焦虑症2(4.7%),死亡 2(4.7%)?追踪10 年,74.4%的诊断不变 ,神经衰弱的诊断是可以站得住脚的?再看看取消神经衰弱这个病的美国,DSM-IV⑥ 说,神经衰弱可以归类到未分化的躯体形式障碍 (undifferentiatedsomatoform disorder)这一诊断类别 ,这其实只是换了个说法罢了?

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重要之点是 ,我国医生包括精神科医生, 对焦虑障碍的认识不足,而事情的另一面是 ,对病人的心情" 抑郁"却 "高度过敏" ?这是需要认真讨论的?

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4." 难治性抑郁"的启示

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抗抑郁剂对真正的抑郁症疗效不错 ,大约80% 的病人可以在一至数月内缓解?当然,医生总是不会满足于已有成就的?

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为什么没有人说 "难治性痴呆" 呢?因为迄今为止 ,痴呆还没有什么有效治疗?没有人说难治性焦虑, 与此多少有些近似?DSM-IV在谈到广泛性焦虑的病程时说 ,"许多广泛性焦虑障碍患者报告, 他们终其一生总是感到焦虑的或神经过敏的(nervous)"?⑦然而 ,早在上世纪70 年代,美国医生一年之内就开出包含安定类的处方多达 9000万张⑧ ?可见,焦虑既多见 ,治疗效果也不好?真正的抑郁症( 所谓内源性抑郁)与心理社会因素和人格障碍都没有什么关系 ,而焦虑障碍作为神经症的一型, 却与心理社会因素以及人格特质关系密切?药物治疗二者疗效的明显差异,其秘密就在于此?

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5. 诊断标准问题

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所谓不典型抑郁症 ⑨,在笔者看来, 更主要的是神经症?癔症(Klein称不典型抑郁症为癔症样心绪不良 )和人格障碍, 即使病人具有2星期符合 Major Depressive Disorder(MDD)的症状诊断标准?也难怪,1/3 的住院抑郁病人符合不典型抑郁症的标准?⑨DSM-IV关于 MDD的诊断标准值得研究( 见该书p.327),尤其是与 GAD的诊断标准( 见该书p.436)对照着看?诊断 GAD要求焦虑症状不能只见于心境障碍时( 标准F),而诊断 MDD却没有相应的要求?这就是说, 某人长期焦虑,而只要有一次符合 MDD的诊断标准就得诊断MDD ?这合理吗?事实上 ,国内很多医生就是这么做的?笔者认为, 除器质性和精神病性精神障碍应该优先诊断外,MDD和焦虑障碍是同一层次的精神障碍 ,二者之任何一个都不具有诊断的优先性?MDD 和焦虑障碍的鉴别诊断主要应考虑:

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何者先出现 ;

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何者病程更长 ;

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总的病程是持续的还是间歇的 (有无2 个月以上的完全无症状期);

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何者症状更明显 ,更突出, 使病人更痛苦,对社会功能妨碍更重 ;

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有无焦虑和 /或回避一类的人格特质;

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即使仔细考虑到上述 5个方面, 仍无法确定,则应诊断为焦虑与抑郁共病?

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再看看 DSM-IV的MDD 诊断标准,症状标准 A项内列有9 条症状,在笔者看来 ,其中5 条并不具有抑郁症的特异性,或者说特异性不高?换言之 ,这5 条完全可以且常见之于神经症(包括焦虑症 ):

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⑵ 显著兴趣减退或快感减退;

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⑶ 显著体重或食欲改变;

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⑷ 睡眠障碍( 失眠或多睡);

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⑹ 疲乏或感到没有精力;

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⑻ 思考或注意集中能力减退, 或犹豫不决?

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事实上 ,在GAD 的诊断标准中(见 DSM-IVp.436)C项的6 个症状中有三个与上述相同,即 (2)易疲乏;(3) 难于集中注意或脑子里一片空白;(6)睡眠障碍?

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抑郁症诊断之滥还有一个可能的原因 ,即医生没有严格按照诊断标准行事?例如,DSM-IV 的MDD诊断标准 A项至少符合(1) 或(2),而 (1)规定" 每天大部分时间"(most of the day)和 "几乎每一天"(nearly every day),(2) 则规定"对所有或几乎所有活动 "(in all,or almost all,activities),"一天大部分时间"(mostof the day) 和"几乎每一天 "(nearlyevery day)?医生按照这些规定考虑诊断了吗? 笔者认为,很可能没有做到 ,因为(1) 笔者从未见过一份病历上有如此记载的;(2)半天时间门诊看十几位病人 ,每位病人看病时间不到15 分钟,也不允许医生进行详细的询问?

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" 温故而知新, 可以为师矣"(《论语为政》 )?让我们来看看1983 版的《牛津精神病学教科书》(英文版 ),该书p.136 有三点值得我们思考:

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究竟有没有抑郁神经症这么个病 ?对立的双方" 同样坚信"(to theequally firm conviction)?

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Mapother 和Lewis 认为,焦虑神经症不能清楚地区别于抑郁障碍?

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确定无疑的焦虑神经症很少转变为抑郁障碍 ,尽管如此, 焦虑症的病程中常常穿插有抑郁症状的短暂发作?

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E.Kraepelin( 请注意, 他死于1926年 ,也就是说在他生活的年代里, 还没有休克治疗,抗抑郁剂更是闻所未闻 )的抑郁症是预后良好的, 绝大多数发作在3-18个月内自发完全缓解 ,平均一次发作为9 个月,只有 10%左右的病例变为慢性?近来门诊诊断为抑郁的病人, 病程持续超过2年的比比皆是 ,可医生又并不诊断他们是dysthymicdisorder ?在笔者看来,dysthymic disorder实际上就是抑郁神经症和 /或抑郁人格?

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最后再提一点? 1988年美国疾病控制中心宣布辨认出一种新的临床形式, 名叫"慢性疲劳综合征 "(chronicfatigue syndrome)?据专门研究, 在美国成年人中,25%的人有持续至少 2周的疲劳?疲劳持续一年及一年以上者在基层卫生机构病人中占24%⑩ 这些病人也许在中国都成了抑郁症?重温西方的历史 ,我们可以从T.A.Ross 的名著《常见的神经症》(Common Neuroses:Their Treatment by Psychotherapy,EdwardArnold,London) 一书中看出一些端倪?此书1923年初版对神经衰弱有详细讨论 ,而在1937 年第二版,作者抛弃了神经衰弱 ,认为它大部分都是焦虑神经症?笔者说过④, 我国没有经历过"焦虑时代 "?改革开放就像打开了三峡水库的闸门一样, 抑郁症来势凶猛,势不可挡 ,把神经症冲得七零八落, 甚至淹没无闻?"请看今日之域中,竟是谁家之天下 !"