失眠障碍相关中国指南～张斌教授分享版本
编辑：ddayh.cn
失眠障碍的定义
失眠是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍。那你就是失眠当中有两个表现形式，一个是入睡有问题，一个是维持有问题。
当然我们知道既往失眠往往把他分成三个部分，入睡问题、睡眠维持问题跟早醒。然后睡眠维持的困难实际上就合并了既往的睡着睡着中间容易醒过来以及早醒，就比如说一个人四点半醒过来然后就再也不能入睡了，以致他六点多七点多甚至更晚起床，实际上他就是早醒，但是也把他列入了睡眠维持困难。
我们可以看到一会展示的图书当中，睡眠维持困难和早醒还是分开来展示的。另外呢，无论因为哪种形式都会导致睡眠满意度不足这样的后果。失眠呢，还有社会的标准。就像我们精神科大多的疾病的诊断一样，伴随了社会的标准，就是伴随了家庭、社会、职业、学业或者其他功能的损害。
此外呢，我们可以看到失眠在这里强调独立存在或者跟其他精神障碍之间是可以共病的。作为我们精神科呢，实际上从我们做医生之初，反正我是这样，老师的一个教导是失眠是一个症状，我们要治疗背后的原因，而不要把他当做一个独立的诊断。
现在我们可以看到现在的一个观点，失眠已经作为一个独立诊断，跟其他的精神障碍是可以共病来进行的。下面一条我们已经讲过了，就是失眠维持困难我们可以包括失眠维持困难和早醒。
实际上，这里面的亚型可以随着时间的推移不断地变化和交替。那就是说，一个人如果早期早醒，再过了一段时间可能也演变成入睡困难，再过了一段时间，就有了睡眠入睡困难、睡眠维持困难了等等的形式。就是说几个睡眠这个不同的表现形式之间是可以不断变化和交替的。
失眠的分类
刚才我们提到了ICSD-3和ICSD-2之间很大的一个不同，在这里我们首先看到他的分类是不同的。
ICSD-2反映了一个病因较多的分类方法，我们可以看到我们把失眠分成一个急性的，心理生理性、矛盾性、特发性、睡眠卫生不良、儿童行为的还有一些精神、躯体或者药物所导致的失眠，就是我们尽量去寻求他的原因。
在ICSD-3当中我们可以看到我们就不在基于病因的一个分类方法，二十把失眠进程的一个分类，就是把他分成了慢性失眠障碍、短期失眠障碍，他的区分时间是三个月，这样分是利于我们的临床治疗的。
短期的失眠障碍往往是遇到一些应激事件，这时候他会出现一些失眠的一些情况，那这个时候我们处理的是他的应激事件，以及呢，防止他出现一些不良的应对模式以使失眠慢性化。
什么是不良的应对模式呢？
比如说睡不好就更多的时间躺在床上以期补偿失去的睡眠，然后呢，减少一些活动，因为很疲劳，这样的一些方式。此外呢，在床的过程因为睡不着就慢慢地跟卧室形成一些复性的一个条件反射的一个联系，所以到了慢性失眠过程的当中我们需要处理的呢就是他的一个不良的应对模式。
那早期的这个应激因素我们临床当中实际可以看到很多患者在讲他十年二十年的当年的是什么原因他已经没办法回忆了，但是我们可以清晰地看到他不良的应对模式，比如说早一点上床晚一点起床试图进行补偿。
另外呢，白天有时间也多数在家里或室内不出门，这样就会造成我们睡眠动力的一个缺乏，我们的睡眠动力实际上主要是跟，最简单的一条是跟我们的觉醒时间相关，你醒的时间越长你的困倦程度就会越长，如果用这种增加在床上的时间的方式这样来进行失眠的补偿的话，我们就可以看到你补偿的过去了，但是你今天醒的时间长了，今天入睡就会变得困难，明天也会变得困难，就是说你对将来的睡眠实际是一个损害的。这样就会使你的失眠变成一个持续化和慢性化。
此外呢，在床时间太长，减少了户外的时间，实际上我们日出而作日落而息主要的调节因素是日光，这样我们接触日光的机会少了，那么我们睡眠主要的调节系统也受到了影响。所以呢，导致这个失眠慢性化持续化。我们可以看到，短期和慢性失眠的区分呢，不但是说从病人上去区分，实际上跟我们临床治疗也很有关系。当然呢，ICSD-3并不排斥我们寻求病因和病因的分类，只是呢他的主线是病程的分类，在病程分类的基础上呢你可以进一步进行病因的分类，这是不矛盾的。
失眠障碍的流行病学
失眠障碍的流行病学我们可以看到这是显示各个地区的流传病学，如果呢，我们问的标准不一样，比如说一类我们只问他的症状，问过去一年有没有失眠。
另外一种非常严格的就是我们进行三个阶段的，就是我们既往有些研究人做的，先做量表，然后做临床访谈，第三步我们做失眠实验室的评估。
那止问症状呢失眠的发生率可以高达50%，我们国内的有些调查可以有的高达60、70%，如果我们要非常严格地加上失眠实验室评估呢那他的失眠发生率可能会下降到5%。
但是呢，如果只是以失眠障碍的这个主观的评定标准就是我们一会展示的一个主观的诊断标准那他的失眠发生率大约就在10%-15%之间，我们可以看到这个不同国家与地区之间的失眠发生率大约实际上主要是集中在10%-15%，当然像巴西这样33%比较高是因为他这个就像我们刚才说的他只出现了失眠的症状。
失眠障碍的危险因素
那么失眠障碍有哪些危险因素呢？
第一呢年龄，就是年龄越大的人越容易失眠。实际上我们都有这些经历，小孩睡得非常好，很难有失眠的情况发生，等我们到成年之后就开始逐渐睡眠变差了，我记得我一个病人加过我，就是他妈妈告诉他，他妈妈30岁之前睡不醒，30岁之后睡不着，他说在我身上就是得到一个应验了。30岁之后就是开始出现失眠，我们老人家失眠的情况也是非常非常多的，这个呢一个跟他们的生活压力，跟他们的躯体状况有关另外随着年龄的增长呢，其实睡眠调控中枢也会得到一个退化，他的睡眠稳定性也会变差。
此外呢，女性比男性更容易出现一个失眠，1.41的这一个证据是DISM5当中我们可以看到，此外呢我们非常荣幸的这个数据来源于2006年所做的一个分析，当中我们可以看到女性比男性多是1比1.41，而且随着年龄的增加，女性的比例会越来越高，比如说到了65岁以上，女性比男性可以到1.72倍，女性比男性多我们想了很多理由，比如说女性的特殊时期比较多，比如经期、例假期、然后围产期等等。但是后面有个研究蛮有趣的，发现女性时点发生率并不高，而是他一旦发生失眠维持的时间更长，所以导致他的发生率比例高。
另外呢这个失眠，失眠实际呈现了一个波动性，很多人这段时间有失眠，然后过段时间就逐渐缓解了，然后再过段时间又容易再出现失眠。就是说既往又一次失眠或者有几次失眠经历的人将来再出现失眠的可能性会大大地上升，就是有既往性的发生率是没有的5.4倍。
此外的一些因素，很多家系的研究就是失眠的同一个家族当中这个继续性是有的，中医大学的一个研究显示，就是父母都失眠，孩子失眠发生率最高，母亲有的占第二，父亲有的占第三，父母都没有的失眠发生率是最低，当然呢在里面既有遗传的问题也有这个环境的问题，因为他们生活的环境是一样的，很多双生子研究呢，这个进行了一些这个归类分析，他们不同的研究就显示遗传度大约在30-60%之间，这遗传有两方面，一方面是睡眠调控本身的一个遗传，另外一个是个性的遗传，我们知道性格是可以遗传的。
另外呢，还有一个我们叫对环境的失眠反应性，这个名称是来源于福特医院的他们编制的一个问卷，这个比较简单地来说就是你换了一个环境，就容易失眠，或者说你对新的一个环境特别地敏感或者关注容易出现失眠的问题，这就是对环境的失眠反应性过高的一个情况，对环境敏感的人他是更容易出现失眠的。
另外呢，失眠障碍的患者有明显的个性特征，比如说神经质、内化性、比较焦虑和追求完美都会发生失眠的机会都会更多。我们都知道比较刻板比较焦虑的人实际上很多失眠的人都是这样的。我们刚才说的这也是遗传的通道之一。
此外呢，我们还可以看到失眠障碍跟精神障碍跟躯体之间相互的影响是非常大的，70-80%的精神障碍患者都说有失眠，然后50%的失眠患者往往有精神障碍。有躯体疾病的人也容易患失眠，失眠的人患病率会更高，等一会我们会看到失眠的发生机制，就是看他跟一些内科疾病，特别是一些慢性疾病和心血管疾病之中的一个关系。
失眠障碍的影响
此外呢，我们可以看到一些失眠障碍的影响。
这个实际上在最初的版本当中是不具备的，但是专家讨论之后觉得这个内容是非常非常重要的，这样才能提起大家的这个重视，而且呢，和我们看到的失眠在失眠当中的精神障碍跟躯体疾病有多方面的关系。
这个让各科对失眠障碍有高度的关注，在公共卫生方面我们可以想象失眠患者他消耗的医疗资源，在美国的环境当中他是对失眠患者的5-6倍，另外的他的工作学习表现会下降，会导致他很多失误的一个增加。
失眠障碍的病理机制和假说
我们来看看失眠障碍的病例机制和假说。
这里面左侧的方块里面这两个假说是非常非常重要的，一个是过度觉醒的一个假说，过度觉醒的一个假说就是指失眠患者的经历的一段失眠之后，他的躯体就会出现觉醒程度过高的一个现象，这种表现在两方面，一个是中枢神经系统他的这个觉醒度或者警醒部分占的比重会更大，然后在睡眠当中不断会有αβ这种快波出现。
所以很多失眠患者会跟你讲，睡了一晚上之后这个没觉得得到一个好好的休息，另外过度觉醒表现在他的神经系统主要是交换神经系统方面，就是交换神经系统使用比较高，比如说使呼吸过快，体温过高等等。我们主观体验实际上也是有这样的，很多失眠患者跟你讲，他经历了失眠之后，白天是觉得很疲倦的感觉，但是整个人又觉得很亢奋，打了鸡血的感觉。
实际上呢，一方面就说明了处在过度觉醒的一个状况，另外呢我们知道失眠患者不但夜间睡不好，白天也睡不着，按理夜间睡不好，白天应该入睡更容易，但是他们午睡都很难睡着，这也就是说过度觉醒不但夜间出现，而且白天也存在，是24小时存在的。
3P假说型我们刚才在讲短期失眠慢性失眠实际已经提到了。一个人有失眠的情况我们对他来一个假定啊，比如说预时睡眠，你如果跨过了就出现了失眠，哪些东西会出现这个失眠？
主要有三个因素，一个是易感、促发和维持因素。
易感因素跟我们先天的睡眠调控中的中枢发育有关，跟我们的个性有关。我们CPI看的一个患者，就是当时查房，这个患者结婚之后，老公是有打呼噜的，这个打呼噜显然会影响她的睡眠，使她的睡眠变得更脆弱一点，这就是易感因素。
促发因素呢就是我们每个人生活当中可能都会碰到疾病的困扰，会碰到生活事件的一些困扰，这样就会促发我们出现失眠，这是一个急性的失眠，再往下发展一段时间就是一个短期的失眠。这一段主要就是消除他的促发因素，以防止他发展出来的一些慢性的维持因素。
慢性的维持因素我们已经讲过了，就是在床时间过长，在床时间过长你对这个你睡不着，睡眠跟这种警觉的感觉或者不舒适的感觉跟床或卧室形成一定的联系。
另外呢在床时间过长白天疲劳不想出门，减少了光照的时间，减少了日常的活动，这样会扰乱我们的昼夜节律，从而使我们的失眠慢慢地维持下去。
这两个一个是生物性的假说，一个是认知心理方面的假说，它支持了我们的认知行为治疗，也就是非药物治疗，这都是他的基础。
其他的假说还有刺激控制、认知、快速眼动睡眠不稳定假说。这些不在临床当中占一个主导的位置，我觉得大家需要掌握的是左边的过度觉醒跟3P的假说，他可以使我们理解到很多临床问题，对我们的临床治疗有非常大的帮助。
失眠障碍的临床评估（共识）
下面我们来看比较重要的内容，就是失眠障碍的临床评估、诊断和治疗。
那评估我们都要评估哪些内容呢？
第一是患者的一个主诉，他都有哪些方面的主诉，是入睡困难还是维持还是醒的早还是有哪些问题；第二呢是他睡前在做什么，很多人现在最常见的现象就是睡前看手机，睡前看手机实际是有我们刚才所讲的光线的影响，你睡前看手机就等于接受一个光照，光照会使黑色因素分泌延迟，这样你入睡就变得困难了，而我们刚才说的早晨进行一些户外活动，进行光照，实际是会是黑色因素分泌的前移，有利于我们睡眠的。
另外呢我们要问这个人的睡眠节律，比如说我们会看到一些大学生他会跟你讲在学校同学都12点睡的他睡不着，他三四点才能睡，上午七点钟起来他又醒不过来，被同学们叫了去到课室，12点之前都特别困，到了下午两三点才逐渐好起来，那你问他暑假的时候怎么样，他跟你说他三四点四五点睡，睡到中午十一二点甚至一两点钟，然后一天感觉特别好。还有呢就是日间的活动和功能，日间的活动和功能这些我们一定要注意到睡跟醒是相互交替的，你日间的活动充分足够，也就是说你日间的活动够才能够夜间有一个比较好的睡眠。然后你日间的活动比较少，实际上我们夜间很难获得一个好的睡眠的。
我们刚才所说的失眠跟躯体疾病、精神障碍、睡眠障碍、应激、妊娠、月经还有围绝经期等等的关系，我们要了解到患者的状况以及他服用的药物我们都要来询问。
此外我们还要对患者进行体格检查精神检查，这两部分在失眠患者当中你往往看不到什么明确的问题，特别是在体格检查当中，但是我们一定要做，因为很多失眠的问题有可能是有他的躯体疾病基础或者一些精神因素在里边，如果我们不做，我们会漏掉一些因素，此外还有实验室检查，比如说刺激因素的检查、假定因素的检查以及大家一定要注意查他的水晶体，因为水晶体的体积跟他的安稳性有一个密集的关系，而且体积的缺乏会导致多中状况，这是我们注意要查的。
失眠障碍的诊断流程
我们接下来看一下失眠障碍的诊断，就是标准的问题，这是一个标准。失眠障碍要满足A-F五种情况。
第一他要主诉，入睡困难、维持困难和早醒，我们看到维持和早醒在主诉当中是分开的，虽然他在定义当中是合并在一起。
另外呢还有这种适当的时间不肯上床睡觉还有照料者没有父母的时候难以睡觉，这些是哪一些呢？是儿童，是儿童的一种失眠类型。当然有一些老人，特别是痴呆了的患者也是这样。
另外呢就是定义中讲的，失眠一定会造成他的睡眠满意度不足，这有他一些日间功能的损害这里面包含了九种，种类非常多，我们可以看到失眠患者，我们基本上都可以问到这样的异常，但是有一些患者只是跟你说他入睡困难，他的日间功能一点问题都没有，这个时候我们要警惕。
此外呢这些失眠问题不能够被不合适的睡眠机会或者不合适的睡眠环境所解释。比如说一个人他就是因为工作的原因，实际上很多人是因为娱乐了看手机了等等或者做一些别的事情，每天把这个睡眠觉得可以压缩，觉得可以多点时间去娱乐或者干别的，所以睡眠不足，他也会表现出来所说的那些症状。此外呢不合适的时间、失眠环境特别是在校的学生在学校睡得不好，回到家就睡得很好，这一些就不是失眠的患者。
慢性失眠患者从频次上要求每周大于三次，另外呢时间要持续三个月以上。短期的患者就是失眠的频次没有要求，因为短期失眠患者他的失眠是不稳定的，可能这周就一两次，也有可能下周就七次都有，另外他要求实现是三个月以内，F是一样的，就是不能够被其他睡眠障碍解释。
我们在指南当中把失眠障碍的流程进行了图表化。
就是首先要有主诉，首先有了主诉之后我们来看他是不是有充足的睡眠时间跟机会，如果没有，特别是没有充足的睡眠时间一些临床的问题，我们就一定要考虑他是不是一个睡眠不足综合征？这里是打问号的的，就是说这是不确定的，我们还要收集其他的证据来证明。
另外呢，如果说他没有日间的症状，就是说他有入睡的困难，有早醒，但是他日间是没有问题的，这时我们要考虑短睡综合征，有的人他的睡眠时间就是五六个小时，但是他觉得其他人都睡八个啊，所以他觉得他也按八个小时在床上躺着，那有三个小时睡不着，他就认为他的睡眠有问题，但是我们知道失眠时间就像我们的身高体重一样，是因人而异的。如果我们刚才说的没有满足一周三次以及到三个月的标准就是短期失眠，如果满足了这两个条件就是慢性失眠患者。
另外呢我们这里就有延伸了一套，因为慢性失眠障碍作为一个独立存在总是觉得好像不太容易接受或者标准不太容易把握，总是担忧有扩大化的问题。那我们列举两个标准，这也是来源于ICSD-3。
第一是失眠的症状，共存了其他障碍的疾病，如果是相互独立的而不是合并在一起的，那这样的话可以单独诊断。
第二如果有一个治疗对病的障碍疗效非常显著，患者的失眠障碍还是在，那就是失眠的独立诊断了，比如说一个人疼痛，疼痛有失眠征好理解，我们现有一个非常有效的止痛剂，用了之后他一点也不痛了，但他还是失眠的，那他就是一个共病的问题。
下面的诊断主要是四大类，第一是睡眠障碍，这些呢对我们临床医生可能我们不太熟悉睡眠的内容有可能会被忽略。另外就是精神障碍和躯体障碍，此外还要注意他的精神活性物质和一些药物的使用。
失眠障碍的治疗
适应症
下面我们再看另外一个重点内容，就是失眠的治疗问题，先来看看失眠的适应症。第一是慢性失眠障碍进行规范性治疗。
短期失眠要做什么？
我们刚才说的，我们要找找他的诱发因素是什么，诱发因素呢，很多患者睡眠是可以正常的，但是不可避免的有些病人还是会慢性化。
此外呢，这个失眠本身就有慢性化复发性的特点，所以短期失眠障碍也要及时进行积极的治疗，也可以适当地给予心理治疗或者药物治疗，主要是防止他短期变成慢性。换而言之就是说，一个人的失眠是急性的，我们要防止的就是失眠的慢性化 。
治疗目标（专家共识）
失眠的治疗也会有他的总体目标，这些是他的一些指导，也是专家共识内容。
大家可以根据自己的体会适当地进行修正。就是第一总体地增加有效睡眠时间、改善睡眠质量，第二呢就是改善失眠相关性日间损害，另外呢避免短性向慢性的演变，另外呢减少与失眠相关的躯体疾病或与精神障碍共病的风险，就是说我们处理好失眠的一些问题，减少他对于躯体疾病或者精神疾病的风险，就是你失眠少了你这些疾病的患病风险也会下降。
还有一个问题是失眠与具体疾病之间的关系，刚才讲的机制有失眠觉醒程度过高的机制，其中有一个很重要的就是交换神经系统的过度兴奋，24小时存在的，我们可以想象一个人如果处在一个高交换的水平当中，血压会增高，心率会增快，很多心血管科的医生都有经验，患者一晚睡不好血压就飙升了，另外呢长期高交换的状态代谢性疾病的发生率会显著增加。
另外还有一个具体的治疗目标，就是我们要去除患者诱发失眠的因素，然后我们期望他的睡眠达到一个具体目标，比如说总的时间要有六个小时，床与睡眠间建立明确的联系，白天的日渐损害减少，不良的应对行为我们要进行改善，如果我们用药物的话，要权衡药物对他的有利作用以及负面的影响，我们要尽量避免和减少负面影响。
持续性评估
此外呢在市面有一个持续性评估，我们对失眠药物可能不会持续太久。比如说我们失眠药物的一个催眠药物的一个态度，就是四周、八周或者最多我们用到三个月就不行了，很多药物的说明书上也是这么写的。
在临床实际上，我们很多患者是终生服药甚至几十年服药，我相信我们每个人都有这样的患者，这样失眠实际上也是跟我们讲的跟生物机制一样，失眠显然是一个慢性的疾病，对慢性疾病我们要有持续性评估的一个态度来治疗。在治疗当中我们一般一个月评估一次，因为患者一般会一周回来一次，个别外地的患者这是少数，我们可以不考虑，绝大多数人群一周回来一次是没有问题的，另外六个月病情有复发或者波动的时候，我们要进行全面的评估，另外如果说一个方法或者联合了几种方法没有效果我们要换其他方法的使用，也注意要进行重新的评估，看看他的病因筛查和其他共病的情况，此外停药之后六个月以内要进行重新的评估，停药六个月以后是失眠症复发的高峰期。这不光是停药的问题，我们在下面查房，我们在CPI查房的时候，患者停止了CBTI的治疗六个月病情也出现了反复。
失眠障碍的治疗流程
我们可以看到它分为短期和慢性。
短期我们要做什么？
第一，睡眠卫生教育，纠正和预防他不良的睡眠行为和观念，另外处理他的诱发因素，必要时可以辅助药物治疗。这样有些患者就有效了，就是这样失眠就终止了。
但有些患者还是会慢性化，慢性化之后我们要做什么呢？
第一，我们还是要重新进行睡眠卫生教育，以及评估他的不良的睡眠行为跟观念。而第二步才是治疗方案有效性、成本、他是接受药物的还是说想接受非药物的，另外我们医生对非药物治疗能不能驾驭跟把握，在这里面我特别想强调的一点就是无论你是要用非药物的认知行为治疗还是要用药物治疗，还是说两个都占一定比重进行综合治疗，这个综合治疗是我们临床医生用的更多的。
但无论你用什么，你一定要了解患者的睡眠的行为和他对睡眠的一些观念和态度，比如说几点睡几点起，中间醒过几次，实际的睡眠是怎样的，白天有没有户外运动等等。
很多医生会讲，我每天要看病很多，如果你让我对他进行行为的治疗我没有时间，但是通过刚才我们可以看到失眠他很重要的一个就是他不良的应对行动。如果你的失眠障碍患者当中你这些都不去了解不去矫正的话，就像我们看抑郁症一样，你根本就不问他的抑郁情绪那这个抑郁症怎么看呢？那这个失眠障碍当中这些概念使我们一定要去问的不可获缺的。
心理治疗的目的
心里治疗的目的主要是要确定他促使失眠持续化的不宜行为和认知错误，让患者也了解，帮他重塑一个正确的认知，然后消除他努力入睡和增长觉醒次数的关系，减少觉醒的赖床时间，加强床、放松及睡眠之间的积极联系，帮他形成一个规律的睡眠，以及日间良好的一个活动。
心理治疗的方法
作为普适性的有哪些呢？
就是说比如睡眠卫生教育，但这个单独用是没用的，我看到一个患者他讲了几条睡眠卫生教育，实际上我们知道的失眠卫生教育他都已经看过了，当然有一些理解是错误的。
另外就是认知治疗，就是错误认知帮他纠正，另外就是睡眠的限制，减少他的在床时间，增强他的睡眠驱动力，以及加强床、放松及睡眠之间的积极联系，从而形成条件反射，以及进行松弛疗法，松弛治疗实际上有一些寻证学说它没效的，但实际上它有效的证据更多，还有一些作为指南的方法，矛盾意向、多模式、音乐跟催眠，这些都是有一些相当的证据。
药物治疗的目的
药物治疗的目的有两个，一个是增加他的质量，另外一个增加他的数量。
增加数量也就是增加有效时间，让他快点睡，睡了之后减少他觉醒，另外呢，疗效跟副反应之间是平衡的，完全避免药物的副反应是不现实的，但是注意到患者的获益跟副反应之间的平衡是很重要的。增加他的主观满意度，患者的主观体验是非常重要的，我们不要太强调主观失眠的概念，患者将他的睡眠没睡好往往他的睡眠就是有问题的，我们千万不要主观不满意，但是一直在睡没醒我们就觉得他的睡眠没问题，这样是不对的。另外增加他的生活功能，改善质量。
药物治疗的原则
原则问题就是按需、间断和足量。
第二个就是个体化，小剂量开始，到了有效剂量后不轻易调整药物剂量，那也就是说小剂量是指有效小剂量，有效的最低剂量。按需服药、间断治疗就是说不需要持续地服药，可以间断地进行服药，但是实际上这也是减药的一些方式，减药有两个，一个是减剂量、一个是减次数。到了星期六日，周五周六你可以试着停一停，这些都是对患者的指导。
疗程呢，短于4周以内药物是可以持续用的，超过四周就要重新评估，每六个月要有一个全面评估，在进行方案变更的时候也要进行全面评估，在评估当中如果我们觉得他的获益大于他的损害，那我们就继续用药，换而言之，就是你进行评估，觉得患者应该继续用你就继续用，如果发现他有损害性的问题的时候可以考虑其他的治疗方式或者其他的治疗药物，而不是说到了四周八周就一定要停药。
药物治疗的次序
药物的次序，一般是激动剂，在里面最推荐的就是苯二氮卓药物，比如说唑吡坦、右佐匹克隆，褪黑素受体激动剂也是推荐，但是国内目前还没有上市的药物。
然后就是其他的受体激动剂。
第三就是具有镇静作用的抗抑郁剂。
第四是可以连使用苯二氮卓受体激动剂和具有镇静作用的抗抑郁剂，抗癫痫和抗精神病药物可以用，但是仅适用于特殊情况和人数。
巴比妥、水合氯醛虽被FDA批准治疗失眠，但临床并不推荐，非处方药，比如说抗组胺药常用于患者自我处理，临床上也不推荐，食欲素受体拮抗剂也是被批准使用，但是国内还没有。
药物治疗的调整
药物治疗的调整，换药指征是推荐的治疗剂量无效，或者患者对药物产生耐受性或严重不良反应，或患者患有其他躯体疾病和原有的药物产生相互作用，这只是个指征，并不是说一定要换，大于六个月或者有药物成瘾的患者。
换药的方法，要逐步地转换，当然首选是苯二氮卓受体激动剂或者褪黑素受体激动剂，逐渐地给新的药物，逐渐地增加剂量，两周之内完成换药过程。
常用的减量方法就是一个是减剂量，一个是减次数，就是把持续变成间歇性的一个治疗。
终止药物治疗
终止治疗就是患者觉得自己的睡眠能够控制了，可以逐渐地减量或者减数，然后同时我们要注意他合并的其他疾病或者作为基础的其他疾病或者是事件去除了也可以考虑减量，一定不要马上停药。
实际上我们医生不会这么做，但很多患者过几天之后就会直接把药停了，停了之后失眠问题还在，另外还有一个停药反应结果失眠的问题就更重了，这样带来的失眠问题他过了几天又觉得自己的失眠问题又重了，又恢复吃药，吃了几天又停，觉得又变重又再吃，逐渐陷入恶性循环，四到五次循环之后他就认定自己是一个需要持续服药的人，那服药就变成一个持续化的问题了。
物理治疗
物理治疗是目前已成为一种补充失眠治疗的技术，对于临床当中也扩大了我们的一个手段。在里边指南标准的有关的治疗就是经颅磁还有生物反馈，还有微电的治疗，还有超声波、电音乐、磁疗、紫外线、激光这一些并不是说他的效果不好，而是说他的证据还不充足，也随着证据的累计，他也可以变成指南，变成一个标准。
中医药治疗
中医药治疗，在我们中国非常治疗。比如说我在广州，基本一半以上的病人甚至80%的病人会选择中医药治疗，有的人甚至经过了长期的中医药治疗。这里面是有他的寻证基础的，除了吃药，还有针灸还有电针还有中医按摩都是有询证的依据。
综合治疗
综合治疗的目的就是我们临床里面我们使用不一使用有效和久用。我们可以对病人进行行为认知的调整还有药物的治疗，那我们推荐的治疗就是CBTI的治疗加上非苯二氮卓。褪黑素治疗我们当前没有，所以大家就CBTI加上非苯二氮卓受体激动剂。在临床当中我们建议一直要保持非药物治疗就是认知行为干预，然后药物可以考虑间断地使用。
特殊人群
妊娠人群
妊娠问题从大的分类来讲，苯二氮卓在FDA在妊娠安全性分级标准为D类，非苯二氮卓跟抗抑郁药物都是在C类，当然我们看到合用的话会产生一些早产、低血糖、呼吸问题风险的增加。抗组胺药物我们反而看到苯海拉明是B级的，但他的疗效并不是那么稳定，所以临床当中我们还是推荐非苯二氮卓跟抗抑郁剂会更多一点。但在这里我们注意的一点是妊娠期没有一个药物是安全的，或者是我们没有办法他自己没问题他将来的小孩就一定正常吗，这个我们是没有办法保证的。
所以我的原则是如果患者认为需要药物治疗，是由他和他的家人来决策的，他们决定要吃，我们医生的角度是帮他选择一个尽量安全的药物而已，我们会跟他们签一个知情同意，在这个问题对他要有一个告知。
老年患者
老年患者也是我们关注的一个患者，因为第一他们的状况比较差，第二他们可能应用多种疾病药物。所以首选心理行为认知治疗是最安全有效的，第二才是考虑药物治疗。心理和行为治疗的睡眠限制就是睡眠压缩治疗和认知行为治疗是有效的，药物治疗建议首选非苯二氮卓类药物。
儿童患者
儿童类失眠障碍当中，我们也可以看到儿童的失眠障碍是认知行为治疗为先的，这是标准，这里面包括建立良好的生活习惯，然后标准跟渐进的消退，比如说一些错误的链接，就是小孩需要父母的陪伴，需要固定的程序，固定的玩具等等，如果没有这些就睡不好，这些要进行逐渐地消退。
另外建立定时的叫醒程序，如果他的睡眠时间不恰当，要逐步地进行改变，然后有父母的教育，包括小孩的认知重建，父母亲对小孩的认知教育，放松训练等。儿童的药物这些都是临床中需要用到的标准，药物治疗不要轻易地用，因为我们要注意在FDA中没有批任何一种16岁以下儿童的失眠药物，所以是一个最后的选择。
只有慢性的一些治疗就是说我们药物治疗弊端很多，影响很大，这个时候在知情的情况下可以考虑一些药物，能停药的话要尽量停。此外要权衡利弊，因为很多药物用了之后会影响儿童的智力，比如说苯二氮卓药物， 实际上很多研究显示他对神经是由影响的，这些我们一定要注意。
如果一定要用的话，我们一定要跟家属签署知情同意协议。用不用是患儿是病人和家属的决定，我们只是帮他们选择合适的药物和治疗而已，这个风险我们是不承担的。