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广泛性焦虑障碍药物和心理治疗研究进展

2013-12-17来源：临床精神医学杂志

广泛性焦虑障碍（GAD）是常见的焦虑障碍，与其他心理障碍相比，对社会功能和社会适应性损害更为严重，不当的治疗不但会引起其他严重的情绪障碍还会影响躯体疾病的预后。如何对GAD进行有效地治疗成为了关注的重点。本文对GAD药物和心理治疗的研究进展综述如下。


1 药物治疗


1.1 抗抑郁剂?是目前GAD治疗的一线用药，其中以选择性5一羟色胺再回收抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺和去甲肾上腺素能再回收抑制剂（SNRI）类最为常用。这两类药物对GAD的合并症状尤其是抑郁症状有很好的效果。目前常用的SSRIs类有艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林等已得到循证学研究的证据支持：Davidson等进行的安慰剂随机双盲对照研究显示，艾司西酞普兰是GAD的有效治疗药物，其安全有效剂量为lO～20mg/d；Stein等研究证明艾司西酞普兰可以改善GAD患者的睡眠问题。Chakhava等研究指出帕罗西汀对于躯体焦虑为主的患者起效时间为3～4周，对于精神焦虑为主的患者起效时间为3—6周。Brawman—Mintzer等对广泛性焦虑的门诊患者进行随机双盲对照研究，分别接受10周合适剂量的舍曲林50一200mg/d或者安慰剂治疗，结果表明舍曲林是一种耐受较好的GAD急性期用药。目前认为舍曲林可作为育龄期女性GAD患者的首选。


目前常用的SNRI类药物有文拉法辛、度洛西汀等，其循证医学证据如下：Allgulander研究显示度洛西汀60～120 mg/d与文拉法辛75～225 mg/d是治疗GAD的有效且安全剂量。Nicolini等研究结果显示，度洛西汀和文拉法辛可以改善GAD的核心症状，且可在一定程度上缓解GAD继发的躯体问题。Rickels等将接受6个月文拉法辛治疗有效的GAD患者进行随机分组，继续接受文拉法辛或安慰剂治疗6个月后，评估两组的复发情况，结果表明接受文拉法辛的长期治疗可以降低GAD的复发率。


另外，其他抗抑郁剂对焦虑障碍的治疗也有一定的作用，如米氮平。Gambi等进行的开放性研究显示，米氮平对GAD的治疗有效，但Schutters等进行的一项随机对照研究结果表明米氮平30～45 mg/d对GAD的治疗效果与安慰剂相比并无优势。所以米氮平治疗GAD的有效性还有待进一步的研究提供循证依据。虽然抗抑郁剂作为GAD治疗的首选在临床上广泛应用。但也存在脱落率较高，对部分患者治疗效果不理想甚至无效、不良反应明显等局限性。


1.2 非抗抑郁剂

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1.2.1 苯二氮卓类药?苯二氮卓类药在GAD的治疗中具有快速起效，耐受性好等优点。其有效性已在研究中得到证实，Mitt等的Meta分析认为苯二氮卓类对GAD有良好的短期效果。Lydiard对6项研究进行Meta分析，结果显示苯二氮卓类药可以改善GAD的精神症状和躯体症状。


1.2.2 丁螺环酮?丁螺环酮是一种部分5-HTlA（5-HTlA）受体激动剂，Davidson等的研究结果为丁螺环酮与安慰剂相比对焦虑症状的控制差别并不是很明显，研究者认为这种结果可能与实验前苯二氮卓类药的应用有关。由于丁螺环酮与其他治疗相比优势不明显，且存在缺少治疗抑郁症状等合并症状的证据，缓解焦虑症状所需要的时间相对较长等问题，丁螺环酮在GAD的临床治疗中的应用受到了限制。

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1.2.3 抗精神病药?抗精神病药治疗严重的焦虑由来已久，但由于抗精神病药有严重的运动以及代谢相关不良反应，对GAD治疗的应用受到了限制。目前抗精神病药大多是作为增效剂在难治性GAD的治疗中应用，常用的有阿立哌唑、齐拉西酮、利培酮、奥氮平、奎硫平等。其相关的研究证据如下：Hoge等开放式研究结果显示，在抗抑郁剂或苯二氮卓类药的基础上增加阿立哌唑对难治性GAD有效，并指出阿立哌唑的起始剂量应为10mg/d。Lohoff等进行的一项为期8周的随机双盲对照研究显示，增加20一80 mg/d的齐拉西酮对难治性GAD的治疗有效。Brawman-Mintzer等对40例难治性GAD患者进行的随机双盲对照研究，结果显示增加利培酮有利于难治性GAD的治疗，增加剂量一般为3 mg/d。Pollack等完成的随机双盲对照研究中，对24例氟西汀治疗无效的GAD患者增加奥氮平或安慰剂治疗，结果显示增加奥氮平的患者症状缓解更好，认为增加8.7 mg/d左右的奥氮平有利于SSRIs单一治疗无效的GAD患者。Merideth等进行了一项8周随机对照研究结果显示，奎硫平150—300mg/d单一治疗GAD有效。


虽然很多研究支持增加第2代抗精神病药更有利于难治性GAD的治疗，但也有研究不支持此结论。LaLonde等的Meta分析结果表明，治疗中增加第2代抗精神病药与增加安慰剂相比对难治性GAD并无差异，所以对此需要进一步的循证学研究。


2 心理治疗


2.1 支持性心理治疗?支持性心理治疗通过给患者解释病因、治疗情况等在临床上被广泛接受。这种治疗方法关注患者的酗酒、咖啡因、烟草成瘾等问题帮助患者减少外部刺激因素提高睡眠质量，同时帮助患者练习一些简单的应对焦虑的方法，例如帮患者花些时间理顺思路，区分担心内容的必要性，找出解决问题的关键方法及相应步骤，尽管该方法的循证证据不多，但有专家总结练习作为一种辅助治疗方法对精神障碍包括焦虑障碍的治疗都是非常有效的。


2.2 认知行为治疗?是GAD治疗中最常采用的一种心理治疗方法。认知行为治疗就是通过及时发现和消除患者的不合理信念和错误的认知评价，帮助患者建立健康的认知系统和行为应对方式，包括认知治疗和行为治疗两方面内容。一篇系统综述对GAD的认知行为治疗的22项研究进行了Meta分析，结果表明认知行为治疗对GAD的短期治疗效果优于等待治疗和接受普通治疗的患者，但该综述也指出，尽管认知行为治疗被认为是GAD目前最有效的心理治疗方法，仍有至少50％的GAD患者在接受认知行为治疗后临床治疗效果不理想。如何更好的利用认知行为治疗，提高GAD的治疗效果仍需要进一步的研究和探索。


2.3 心理动力性心理治疗?心理动力性心理治疗是通过语言交谈，探索患者的内心情感以及人际交流中的行为，将患者过去的体验与现在的症状联系起来进行理解，从而改变患者现在的行为模式，以此达到治疗目的。2007年，Leichsen—ring等将57例GAD患者随机分组，29例接受认知行为治疗，28例接受短程心理动力性心理治疗，在治疗结束和结束后6个月评估了两种治疗的短期效果，结果显示心理动力性心理治疗和认知行为治疗同样对GAD患者的焦虑和抑郁症状有很好的缓解作用，两种治疗具有相同的短期治疗效果。Salzer等为了解认知行为治疗和心理动力性心理治疗的长期疗效，对参与随机对照研究的GAD患者在治疗结束后12个月进行评估，结果显示短程动力性治疗和认知行为治疗对GAD具有相同的长期疗效，短程动力治疗在治疗结束后12个月也仍可保持较为明显和稳定的效果。Ferrero等的一项研究结果显示，心理动力性心理治疗与药物治疗对GAD患者的症状都有较好的缓解作用，二者的治疗效果短期和长期比较差异不明显。虽然临床上心理动力性心理治疗已经得到广泛应用，但心理治疗的大部分研究还是集中于认知行为治疗的效果，由于费用、设置严格、评估困难等原因，心理动力性心理治疗在GAD中应用的研究目前较少，导致利用心理动力性心理治疗GAD的循证学依据还不充分，需要进一步扩大研究样本，更多的了解心理动力性心理治疗的优势或不足，为其在GAD治疗中的临床应用提供依据。


3 药物治疗合并心理治疗


以上临床循证学证据表明，目前临床常用GAD的治疗方法都一定程度有效，但由于治疗依从性、药物不良反应、应激应对能力、人格特征等各种原因，目前GAD的治疗缓解率仍较低，病程迁延，复发率高。所以一些研究尝试将认知行为治疗和药物结合治疗GAD，希望可以提高疗效。Wetherell等的研究结果表明，艾司西酞普兰治疗GAD时增加认知行为治疗可以显著的减少焦虑症状和病理性担心症状，可以使得大部分患者完全缓解，且在一部分患者身上停止治疗后保持了较长时间的疗效。国内孙正海等对72例GAD患者随机分为研究组和对照组各36例，研究组使用心理治疗联合丁螺环酮和氯硝西泮，对照组单纯使用丁螺环酮和氯硝西泮治疗，结果显示与单纯药物治疗相比，联合治疗有效率增加，能够减少服药剂量和药物不良反应。但Black认为虽然合并治疗更有效的观点在经验上被广泛接受，但缺乏相应的证据支持，合并治疗与单用药物治疗GAD相比没有明显的优势。Crits—Christoph等进行随机对照研究，117例GAD患者分别接受文拉法辛缓释剂与认知治疗结合和单用文拉法辛缓释剂治疗，并随访6个月疗效，结果显示文拉法辛缓释剂与认知治疗结合组较单用文拉法辛缓释剂治疗组并无疗效优势。综上所述，目前药物和心理治疗结合对GAD的循证学证据尚不充分，尤其是认知行为治疗以外的心理治疗方法，不同心理治疗和不同药物的选择对疗效的影响还有待进一步的探索。


目前药物治疗和心理治疗已成为GAD治疗中两种并重的治疗手段，但都各自存在着局限，如何更客观有效地选择利用现有的治疗方法，将药物治疗与心理治疗规范而又合理地结合起来，制定出个体化的治疗方案，提高治疗效果，应作为今后GAD治疗的临床和研究中探索的方向和重点。


（徐海婷,李惠,肖泽萍. 广泛性焦虑障碍药物和心理治疗的研究进展[J]. 临床精神医学杂志,2013,03:207-209.）