健康知识库

核心信息

医疗中，筛查抑郁及自杀观念非常重要，而鉴别抑郁症与双相抑郁对于治疗而言意义重大。

针对轻度抑郁，心理治疗及监测症状应作为一线治疗；针对中度抑郁，心理治疗同样可作为一线选择；针对中重度抑郁，抗抑郁药具有良好的收益风险比。

具体治疗手段的选择取决于治疗相关副作用、共病、具体症状及患者既往对治疗的反应。

患者为女性，45岁，罹患甲状腺功能减退症，使用稳定剂量的左旋甲状腺素治疗，此次因心境低落、自我感觉消极、睡眠差、食欲下降、难以集中注意力、缺乏精力，至基层医疗（primary care）机构处就诊。

数月前，患者与其配偶发生冲突，其间开始出现上述症状。患者虽然始终可以坚持工作及承担生活责任，但在大部分时间内感到悲伤，偶尔认为自己还是「死了好」。

如果你是她的医生，你会如何评估及治疗该患者？

抑郁障碍是一类重要的临床疾病，并愈发上升为严重的公共卫生问题。2015年，抑郁障碍是全球排名第三的致残原因。在今天的美国，一个人在一生中出现重性抑郁发作的风险已接近30%。此外，超过50%的自杀事件与抑郁诊断相关，而自杀也已经成为美国排名第十的死因。

抑郁症（MDD）是一类异质性的疾病，临床表现复杂多样，不同症状构成了大量的组合。基于DSM-5诊断标准，患者应在同样的2周时间内，几乎每天或大部分时间内存在9组症状（心境抑郁、丧失兴趣或愉悦感、体重显著减轻或增加、失眠或睡眠过多、精神运动性激越或迟滞、疲劳或精力不足、无价值感或过度内疚、思考/注意力受损或犹豫不决、反复出现死亡或自杀的想法及计划）中的至少5个，功能状态较前改变，且必须具备1. 心境抑郁；2. 丧失兴趣或愉悦感中的至少一个。

就严重度而言，DSM-5抑郁可分为轻、中、重度：

▲ 轻度：症状数量恰好达到诊断所需条目数，或略有超出；症状强度对患者造成了一定的痛苦，但可以管理；症状对患者的社交及职业功能仅造成了轻度损害。

▲ 中度：症状数量、症状强度、功能损害或上述所有因素介于「轻度」和「重度」之间。

▲ 重度：症状数量大大超出了诊断所需条目数；症状强度对患者造成了显著的痛苦，且无法管理；症状对患者的社交及职业功能造成了显著损害。

抑郁的病理生理学机制尚未完全阐明。基于传统观点，脑内单胺能神经递质（5-HT、NE、DA或全部）功能的下降与抑郁的发生有关，而有效的抗抑郁药治疗可纠正上述功能损害。近年来，研究者对抑郁的理解逐渐发展，认为神经可塑性在抑郁的发生发展中扮演着角色，即大脑面对外界环境及生活经历所发生的应答性的功能和/或结构改变；与此同时，人们也开始在调节人类情绪的分子及细胞机制层面重新审视单胺能机制。

抑郁症的起病年龄有两个高峰：大部分患者在二十多岁起病，第二个高峰是五十多岁。女性罹患抑郁的风险为男性的两倍。除年龄及性别因素外，罹患抑郁症的其他高危因素包括离婚或分居、既往抑郁发作、应激水平升高、创伤史及一级亲属抑郁症病史。

抑郁症患者中，共病焦虑、精神病性症状、物质滥用及边缘型人格障碍者预后更差；此外，发作持续时间更长及症状更严重者预后也更差。尤其需要指出的是，抑郁和焦虑存在明确的重叠：超过50%的抑郁患者报告存在临床显著的焦虑，而这些患者对标准抗抑郁药治疗的反应也不及那些无显著焦虑的患者。

基层医务工作者（相对于精神专科）在抑郁的识别及治疗中扮演着重要的角色。国外数据显示，60%的精神卫生治疗于基层医疗开展，79%的抗抑郁药由非精神专科人士处方。一项研究提示，自杀未遂者中有38%曾在过去一周内就诊，64%曾在过去四周内就诊，且大部分于基层医疗机构就诊。尽管人们已经做了很多工作，以教育患者、社区及医务工作者，但病耻感仍是识别及治疗精神障碍的主要桎梏。

筛查

美国预防服务工作组（USPSTF）建议，针对基层医疗机构的所有成年患者常规筛查抑郁，包括妊娠期及产后女性；联合委员会（The Joint Commission）则推荐，在所有医疗机构内筛查自杀观念。

一些简洁的筛查工具，如患者健康问卷-2（PHQ-2）及询问自杀筛查问题（Ask Suicide-Screening Questions），对于门诊而言可能有效且效率较高。

表1 患者健康问卷-2（PHQ-2）

PHQ-2总分≥3时，诊断抑郁症的敏感性为83%，特异性为90%。